趾甲瓣游离移植修复甲床缺损的效果研究

张哉炯 李 亮

(1.佛山市顺德和平外科医院骨二科； 2.佛山市顺德和平外科医院手外一区，广东 佛山 528308)

指甲是一种皮肤的附属组织，质地较硬，在手指的末端起到保护作用，可以增强手指指腹的感受力，在日常生活中一些动作，比如搔抓、扣取时起到辅助作用，现代指甲同样具备美容修饰等作用。当手发生外伤时常伴随手指指甲缺损或是导致畸形，影响了手指生理功能，也对外形美观带来影响，使患者产生自卑等心理，因此对甲床修复十分关键。以往曾采用各种术式对甲床缺损创面进行修复，在功能与外观恢复上都未能达到理想状态。自从1980年由Morrison等[1]首次使用趾甲皮瓣移植修复拇指以来，该术式开辟出了创新之路，成为了甲床缺损修复较为理想的治疗方案。此次研究中对2016年1月—2018年1月间在我院就诊的手指甲床缺损的46例患者行趾甲瓣游离移植修复术并对其疗效进行随访评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年1月在我院就诊的手指甲床缺损的46例患者作为观察对象。其中男性28例，女性18例；年龄16～58岁，中位年龄30.2岁；受伤部位：拇指6例，食指17例，中指14例，环指5例，小指4例。此次所有纳入对象甲床受损都源于外伤，创伤面积在3 mm×5 mm至10 mm×12 mm之间。按顾玉东[2]指甲缺损分类方法：Ⅰ型8例，Ⅱ型34例，Ⅲ型4例，均为一期进行第一足趾断层甲床移植修复治疗。

1.2 手术方法

患肢采取局部麻醉方式或是臂丛神经麻醉，足趾麻醉采用趾根阻滞麻醉方式。①清创：根据外伤的部位采取不同的清创方式彻底清创，做初步处理；用刀将甲床受区边缘修整齐，整理术区。②第一足趾处理：经麻醉后，观察患者甲床缺损程度设计足趾甲皮瓣，于近端留出甲皱襞以近约4～5 mm的皮肤，用以对甲根甲基质起到保护作用。趾背可携小块三角瓣，若出现末节指骨受损者需同时带上末节足趾趾骨。于其侧方切口线处将皮肤切开，将趾底动脉和神经解剖出来，将血管蒂至趾甲根部趾侧方区域进行分离，尽可能保留供养甲区的血管及少量软组织部份，将支配移植组织的神经束支进行分离。再锐刀分离甲床，掀起趾甲皮瓣，松止血带，观察血运。③吻合：甲床离断端则作为吻合端，断蒂后快速移至术区，在显微镜引导下吻合动静脉及神经，使血管保持畅通，创缘使用无损伤线予以缝合。于创面覆盖适量凡士林纱块，再将厚纱布对其进行加压包扎，减少患者缺血。若术后出现渗血较多，只对外层纱布予以更换，于术后5 d方可拆开敷料，对移植甲床成活情况进行观察，于术后12 d拆线。

2 结 果

术后足趾甲皮瓣全部成活，患者出院后继续随访，随访时间6～20个月，平均12个月，无患者发生患肢感染，其中2例指甲皮瓣略显臃肿，无疼痛，给予二期手术修整。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]对手功能进行评估：优良39指，良好4指，中等3指，优良率达84.7%。足趾的供区创面愈合良好，未形成痛性瘢痕，且未对患者行走功能造成影响，患者对手指外观满意度良好。

典型病例见图1。

3 讨 论

随着人们对生活质量的要求不断提升，人们对手部发生外伤后对于指甲的恢复要求逐渐提高，既要求具有一定生理功能，又要外形美观。对于单纯性甲床裂伤，可采用小圆针细线予以缝合，对合后，使用凡士林纱布敷于创面即可。缝合时要注意防止用力过大而拉豁甲床，当甲缺损需要拔甲时，应注意在甲后皱壁和甲基质之间填入凡士林纱布，以防止两者粘连影响指甲生长。当出现甲床缺损，缺损面积少时自行生长出。缺损面积较大，可将指骨远端由咬骨钳咬除部分，并指端皮肤与甲床残端缝合，以闭合创面。如缺损严重时，为保持手指长度可破坏甲床、甲基质、部分甲后皱襞，以皮肤覆盖。临床上对外伤导致的甲床缺损有很多的修复方法，根据其结构的特异性、功能的多样性及损伤的种类多样，其选择的治疗方式不是一成不变的。选择何种手术方式进行治疗主要依据患者受伤情况、所在医院具备手术条件以及主刀医师行为习惯而决定。

A：术前甲床组织约1/2毁损，指骨外露；B：清除失活甲床组织，甲床缺损骨外露；C：切取第一足趾断层甲床瓣组织；D:术后断层甲床组织存活：E：术后1月复查，供区与受区均与正常无异

图1 手指甲床缺损患者行趾甲瓣游离移植修复术

针对甲基质较完好的甲床缺损，断层甲床修复是临床常用治疗手段。第一足趾甲床与其周围组织血液供应主要源于趾横动脉远侧支的分支、腓侧趾底固有动脉的甲床分支以及趾背动脉弓，或是由互相吻合成网的分支进行供应；静脉主要通过趾背静脉进行回流。指甲的再生依靠于甲基质，甲床、甲沟以及甲皱襞，只要甲床根未缺损，都可促使指甲生长。所以，断层甲床移植术对甲床和甲体生长有利[4]。另外断层甲床移植术还有如下优点：①取自自身的第一足趾，较为方便，供指的损伤较小；②能保留手指长度和指体外观。故趾甲瓣游离移植修复术在临床上受到各级医院广泛推广[5]。本组病例全部选择甲基质无明显损伤、骨质支撑完整的患者，采用第一足趾断层甲床移植修复，优良率达84.7%，治疗效果满意。只要对适应证掌握得当，趾甲瓣游离移植修复术应用于甲床缺损治疗具有确切疗效，趾甲皮瓣移值修复术对甲床缺损有一定的结构同源性，修复后其外观显著比其他修复方式更佳，并且趾甲皮瓣血管解剖恒定，操作简便、安全有效，遵循缺补均衡的修复原则[6]。

手术有关注意事项：①操作过程中，对于供区选择时常习惯利用第一足趾，因第一足趾甲床面积较大，且厚度更厚，可根据受损区域面积大小与厚薄需求进行切取，操作简单易控。切取甲床后足趾甲板钻孔，采取原位缝合，实施加压包扎，且伤口可自行全愈，对供足不会造成影响[7]。②针对甲床缺损面超过1/2时，可在末节骨皮质上钻孔，有利于甲床营养增加，使移植甲床成活率加大。③针对手指甲床缺损面积小于5 mm2时，可采用换药处理也可愈合，且不影响指甲生长和外形。当甲床缺损区骨膜缺损时，肉芽生长缓慢，使病程延长，可及时实施甲床移植术，有效缩短治疗时间[8]。④趾甲瓣游离移植修复术式作为游离移植的微型组织瓣，需要显微外科技术支持，同时也存在血管危象的风险性，再造的指甲外观始终不能完全同原生指甲相媲美，供区的植皮也有可能出现坏死现象。