标准化伤员在军校战伤救护综合演练中的应用

朱思悦，王毅欣，黄燕，李爽，陈楚琳，桂莉

(第二军医大学护理学院 野战护理学教研室，上海 200433)

标准化伤员(standardized wounded soldier，SWS)是标准化患者概念的延伸和拓展，可定义为经过标准化、系统化培训后，能够逼真、反复、恒定地模拟仿真实战伤伤员或近似情形的健康人[1]。战伤救治是军事医学研究的主要内容之一，战伤救治训练是保证和提高部队战伤救治能力的主要手段[2]。标准化患者广泛用于国内外的医学教育和护理教育中[3]，但在军事领域的应用较为少见。有研究[4]显示，SWS的出现可有效防止训练和实战脱节，这种新颖的训练方式能使医疗队员全身心投入到训练中去，更客观有效地促进训练内涵质量的提高。2017年3月起，我校开始着手培养第一批标准化伤员，并尝试将其引入战伤救护训练中，配合参训学员进行综合演练，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 参加SWS社团的首批12名本科学员。完成所有课程培训后，SWS被应用于战伤救护综合演练中，作为案例设定的伤员配合参训学员进行模拟救护训练。

1.2 调查对象 选择SWS的直接使用者、参加我校第一届战伤救护大赛培训的73名在校学员(本科学员72名，博士研究生1名)作为本研究的调查对象。参训学员来自不同专业，其中临床医学专业23名，海军临床专业11名，麻醉专业2名，其余非临床专业如护理、中医等专业学员共37名。男生50名，占68.5%；女生23名，占31.5%；有24名学员来自于部队，占32.9%；平均年龄(21.1±2.16)岁。73名学员来自不同的年级，大一学员18名，大二学员31名，大三学员23名，博一学员1名。

1.3 方法

1.3.1 综合演练的案例设计 授课团队召开教学准备会，集体设计教学案例。伤情类型方面，综合外军实战经验和我军多次非战争灾害救援实例[5]，制定了手榴弹炸伤、眼腹部枪弹伤、火球烧伤、腹部贯通伤、四肢离断、骨折等10个战场综合情境，以考查SWS表现的症状、体征以及使用伤口模型的正确性。伤情背景方面，设置了火线救护、战术区域和战术后送三个阶段的伤情，考验SWS在不同环境的转换中如何保持连续而稳定的表演。伤情变化方面，对每种伤情都设计了动态递进的发展过程，考查SWS对伤情演变的理解和灵活应对能力。如伤情卡A：火线区域阶段，伤员被手榴弹炸伤，先出现短暂晕厥，逐渐苏醒后因左大腿发生了离断伤而疼痛难忍，呼叫支援。经紧急止血并转运至战术区域后，因出血过多继而出现脸色苍白，呼吸频率下降(7～8次/min)，肢体湿冷等一系列休克的先兆表现，意识逐渐模糊，最终昏迷。

1.3.2 标准化伤员的筛选和培训 专家小组先期围绕表演能力、自我介绍和特效化妆三个方面，对报名参加SWS社团选拔的学员进行了初选。经过集体打分并遵循优先录取有表演经历者的原则，筛选出首批12名学员进行了为期三个月的SWS系统培训。培训共设战伤救护理论、战伤特效化妆和战伤情景表演(包括两次综合模拟演练)3个模块。课程按照先理论、后实践，先基础、后综合的原则进行[6]。第1个月统一理论学习，后2个月进行化妆和表演的培训，包括针对综合演练10个案例的集中表演练习，最后SWS配合参训学员进行综合演练。

1.3.3 综合演练的具体实施 (1)构建训练场景：综合演练在大操场进行，由5名教员组织实施。首先通过蓝牙音响播放炮火声和投放烟雾弹来营造实战氛围，大轮胎和隔离网则充当土堆和掩体。救护装备如止血带、卷式夹板、三角巾等统一放于急救包内由学员随身携带。无创操作均在SWS身上完成，其余侵入性操作均在模型上完成。参训学员若处置不当或超出救治时限，带教教员会用喷壶向学员身上喷水，以增加紧迫感和危机感。(2)综合演练：共有73名学员参加，为保证效果，采取分组实施的方式，将参训学员分为6组，每组10～15人，2人配合对一名SWS进行救护。参训学员手持模拟枪，匍匐抵达伤员所处位置，根据SWS的表演、化妆并结合伤情卡判断伤员目前情况，对SWS实施紧急救护操作后，再将其搬运至战术区域(掩体后)继续进行后续救护。(3)评价与反馈：每名教员负责一组学员的全程考查。考核结束后，教员根据每名参训学员的操作技能、沟通技巧、反应能力等方面打分，同时SWS根据演练中的感受和体验对参训学员给予反馈。

1.4 标准化伤员应用效果评价 采用自行设计的问卷对参加综合演练的学员进行SWS应用效果调查，使用李克特五级评分法评分。问卷内容包括5部分：(1)一般资料，如性别、年龄、是否来自部队、专业和年级；(2)对SWS的认知和使用情况；(3)SWS应用效果评价，共16个条目，旨在了解学员对SWS理论、化妆、表演和训练总体效果的看法；(4)对SWS印象最深刻的地方；(5)对SWS的建议和改进意见。考核结束后发放问卷，共发放75份，回收有效问卷73份，有效回收率97.3%。

1.5 统计学处理 采用Excel表录入数据，IBM SPSS 21.0 进行数据分析，进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 学员对标准化伤员的知晓度和使用率 73名参训学员中只有28名(38.4%)知道SWS的概念，大部分学员(93.2%)从未使用过SWS，只有5名学员曾于全军勇士杯比武、部队卫勤演习、健康评估中问诊标准化患者的情况下接触过标准化伤员。

2.2 SWS应用于战伤救治综合演练的单项评价以及总体效果 研究结果显示各项目的赞同率均达90%以上。其中，98.6%的学员认为SWS表现出的症状和体征与伤情卡相符合；97.3%的学员认为SWS妆容逼真，伤情还原度高；95.9%的学员表示喜欢使用标准化伤员配合训练的这种形式。SWS整体表现的平均分为(8.78±0.87)分(满分10分)。具体见表1、2。

表1 参训学员对SWS应用效果的单项评价(N=73)

表2 参训学员对SWS应用效果的综合评价(N=73)

2.3 学员对SWS印象最深刻的地方 在开放性问题中，学员感觉SWS“声音逼真，听起来真的要死了一样”、“细节问题表达的特别好，在我不小心碰到他伤口的时候他能及时做出反应”、“语言生动，表演到位，能够表现出受伤的疼痛难忍。”“我从未见过如此认真的演员，尊重自己伤员的角色，让我的学习能有这么大的进步”。

2.4 学员对SWS的意见和建议 学员提出“部分SWS表演浮夸”、“语言表达需要改进”、“伤员自我保护意识不强”、“因为我背不起来她，她就不顾伤情配合我，跳到我背上”、“可以不用提供任何帮助，如扶起时”、“训练过程中伤员不应与救护员对话”、并给出了“强化自救意识”，“增加反馈能力的培训”的建议。

3 讨论

3.1 SWS在军队战创伤训练中应推广使用 SWS服务于我军战伤救治训练的时间较短，本次调查中只有38.4%的学员知道SWS的概念，93.2%的学员从未使用过SWS，这说明各部队院校还未充分认识到SWS的优势，以致其知晓度和使用范围受限。本研究结果显示，SWS给学员带来了视听觉的双重冲击，学员普遍认可并喜爱SWS配合训练的这种教学方式。与模拟人相比，SWS具有先天的真实感和不可取代的沟通功能，为参训者进行双向交流和人性关怀提供平台[7]。且研究表明，SWS具有有效检验伤情判断和处理能力，实现教考分离，是救援培训考核的有益补充[8]。指导者可控制模拟患者的条件，意味着练习的水平和复杂程度可以与学生的学习水平相匹配[9]。此外，SWS既是服务者也是受益者，在与其他人建立联系的同时能够实现换位体验，从而更深入地达到课程的未来期望[10]。综合本次研究结果和SWS的种种优势，提示SWS在战伤训练中具有较好的适用性，应积极探索和实践SWS在军事领域中的推广和应用，以提高战创伤训练的整体效果。

3.2 SWS的应用有利于考查学员战伤救治的整体观 本研究发现，98.6%的学员表示SWS的应用能够促进其对战伤救治知识的理解和转化。研究[11]显示，应用SWS能全面客观地考查参训者的应变能力、爱伤观念、战救知识和技能，弥补和平时期对战时伤员理解的局限性，对提高人际间的沟通能力、自信心和模拟案例的整体真实度等方面均有所帮助。与SWS的配合训练中，学员除了要熟练、正确地完成操作，还要在沟通时仔细观察伤员语言和非语言的行为、搬运转送时要综合考虑局部伤情和整体伤势之间的关系。与有血有肉有感情的“伤员”接触及互动，不仅考验了学员多项技能的综合运用能力、培养学员战伤救治的整体观，还使学员在此过程中体会到自身的价值。因此，该训练方法无论是对职业情感和态度的形成，还是人文关怀意识的培养都是有益的[12]。

3.3 SWS的保密意识、反馈能力需要进一步提高 与其他项目相比，具有保密意识，不会协助救护员进行救治这一项，学员的赞同率稍低(86.3%)。学员认为伤员被扶起时不应对救护员提供任何帮助，也不应在训练过程中与救护员对话等建议反映出部分SWS的保密意识不强。提高SWS的客观性、公正性，避免对救护员做出协助性行为，保证救护员独立评估并做出应对[13]是下一步培训的重点。此外，实施过程中发现目前尚无设立反馈教学模块，导致SWS反馈内容有限，反馈能力欠缺的现状，目前只能进行感受和沟通方面的评价。下一步亟需开设反馈模块培训，通过系统的培训使SWS“评估者”和“指导者”的角色落到实处，能够根据自己的感觉和观察独立进行判断，按照既定的评分项目和标准，对参训队员给予公平客观的评价[4]。

3.4 SWS培训应注意的问题 本次应用于综合演练的SWS进行了系统完整的课程培训，但参训学员仍提出部分伤员表演浮夸、模拟伤情设置较单一、伤员自我保护意识不强等问题，对于培训条件也提出救护器材理想化、模拟场地不够逼真等意见，下一步培训中可考虑作以下调整：(1)增加SWS对表演把控力的训练，重点关注如何控制情感输出。(2)完善案例设计，考虑将伤情伤势进行多重组合，使模拟案例更加丰富化。(3)增加伤员自救、抵抗、不合作等表演内容。训练场地器材方面，增加烟雾弹、水球等增效道具的使用，尽可能为学员还原真实形象的战场环境。