肝癌初诊手术患者希望水平与心理弹性的相关性

陆晟，曹鑫坤，盛月红

(第二军医大学东方肝胆外科医院 微创一科，上海 200438)

原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球癌症排序第5位[1]，且恶性程度高，难以治愈，致死率居我国癌症的第2位[2]。目前，肝癌尚无特效的治疗方法，手术切除仍是肝癌的有效治疗手段[3]。癌症是威胁患者生命的重大应激事件[4]，由于对预后的不确定感，肝癌患者在确诊后仍不可避免地会产生恐惧、焦虑、抑郁等严重的心理应激反应，严重影响其预后及生活质量[5]。希望是癌症患者应对癌症的有效信念和策略，有研究[6]表明患者的心理应激水平受其本身希望水平所控制，患者的希望水平越高越能承受压力和痛苦，并进而影响其生活质量。心理弹性是个体遭遇应激、逆境或创伤时，与其对抗、适应及心理状态发展或恢复的能力，是重要的心理健康保护因子[7]，其在抵御重大应激事件、促进个体康复中发挥重要作用。近年来，希望水平、心理弹性已经成为癌症患者心理研究的新热点，为此，本研究拟对肝癌初诊手术患者希望水平和心理弹性进行调查，并探讨两者之间的关系，旨在为开展相应护理干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用横断面研究设计，方便抽样选取2016年11月至2017年1月入住上海市某三级甲等肝胆专科医院诊断为原发性肝癌、行手术治疗的初诊患者为研究对象。纳入标准：影像学或病理学确诊为肝癌的患者；年龄≥18岁；知晓自己的癌症诊断；具有小学及以上文化程度，能进行语言及书面沟通者；自愿参与本研究。排除标准：其他部位恶性肿瘤转移的继发性肝癌患者；合并其他部位(如肺、乳腺等)恶性肿瘤的患者；既往有精神疾患病史的患者；有严重的心、脑、肾等器官重大疾患的患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料问卷。自行设计，包括性别、年龄、家庭住址、婚姻状况、信仰、居住方式、教育程度、职业、家庭人均月收入、医疗付费方式。(2)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)：该量表由美国学者Herth[8]编制，本研究使用的是赵海平等[9]引进并翻译的中文版量表，包括3个维度，即：现实和未来的积极态度(T)、积极的行动(P)、与他人保持亲密的关系(I)；共计12个条目，采用Likert 4级计分，从“非常反对”到“非常同意”计1～4分；总分12～48分，得分越高提示希望水平越高；其中12～23分为低等希望水平，24～35分为中等希望水平，36～48分为高等希望水平。该量表在国内重测信度为0.92，量表的Cronbach’s α系数为0.87[10]。(3)心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)：该量表由美国心理学家Connor和Davidson于2003年编制而成，量表的Cronbach’s α系数为0.89，重测信度0.87[11]。本研究使用的是于肖楠和张建新于2007年翻译并修订的中文版心理弹性量表[12]，包含原量表的25个条目，由坚韧、自强和乐观3个维度构成。采用 Likert 5级计分法，从“从不”计0分到“几乎总是”计4分，总分0～100分，得分越高，说明心理弹性水平越好。中文版Cronbach’s α系数为0.91，已在国内多次用于各类肿瘤患者的心理弹性水平的测量，具有较好的信度和效度[13-14]。

1.2.2 调查方法 征得相关科室领导的同意后，由统一培训过的调查员到各科室对符合纳入标准的肝癌患者现场发放问卷，问卷要求研究对象自行填写，对阅读有困难者，由调查员协助阅读完成，但不使用暗示性语言。问卷填写完毕后当场收回，并及时检查其完整性，疾病相关资料通过查阅病历获得。共发放问卷200份，剔除空白、回答不全等无效问卷，回收有效问卷188份，有效回收率为94%。

2 结果

2.1 肝癌初诊手术患者一般资料 本研究共纳入188例肝癌初诊手术患者，一般资料详见表1。

表1 188肝癌初诊手术患者的一般资料(n=188)

2.2 肝癌初诊手术患者希望水平分布 本组患者的希望水平得分为(36.97±3.40)分，总体处于中至高等水平。其中，对现实和未来的积极态度(T)(11.93±1.22)分，采取积极的行动(P)(13.10±1.57)分，与他人保持亲密的关系(I)(10.94±1.27)分。希望水平程度构成比为：中等希望水平者77例为(40.96%)，高等希望水平者111例(59.04%)，详见表2。

2.3 肝癌初诊手术患者心理弹性得分 肝癌初诊手术患者心理弹性总分(69.74±14.53)分，其中坚韧维度(36.09±8.13)分，自强维度(23.25±5.35)分，乐观维度(10.41±2.69)分。

2.4 肝癌初诊手术患者希望水平与心理弹性的相关分析 肝癌初诊手术患者希望水平与心理弹性的相关性分析结果显示，希望水平总分与心理弹性总分呈正相关(r=0.452，P<0.01)，希望水平各维度与心理弹性各维度均呈正相关(P<0.01)，详见表3。

表3 肝癌初诊手术患者希望水平与心理弹性的相关性(r，n=188)

a：P<0.01

3 讨论

3.1 肝癌初诊手术患者希望水平现状分析 本研究结果显示，肝癌初诊手术患者的希望水平得分为(36.97±3.40)分，总体处于中高等水平。其中，40.96%患者为中等希望水平者，59.04%患者为高等希望水平者，这提示尽管患者被诊断为肝癌，但大多数患者仍能保持积极的心态并心存希望，此结果与徐静等[15]的研究结果一致。分析可能的原因：(1)手术治疗是肝癌患者首选治疗方法，能有效改善患者的症状及日常活动能力，完成手术治疗的患者将逐步康复，恢复正常生活，其希望水平得到大幅度提高。本组患者均为初诊手术患者，且62.8%患者为≤5cm的小肝癌、92.6%患者肿瘤个数≤3个，有研究表明小肝癌手术后5年生存率达58%左右[16]，这无疑给患者带来信心，他们能够正视癌症、面对现实，重建希望。(2)陈群[2]的研究显示，肝癌患者的年龄与其希望水平密切相关，患者的年龄越小其希望水平越低，年龄在36～45岁的肝癌患者的希望水平最低，与高年龄患者相比，低年龄患者更容易出现晚期肿瘤及血管侵犯，影响患者希望水平；刘珩等[17]研究认为，肝癌患者肝功能分级高低影响其希望水平，分级高患者希望水平较好。分析本组患者，年龄在45岁以上占到74%，与低年龄的患者相比，高年龄的患者心理承受能力相对较高；同时，本组有92.6%患者肝功能分级均在A级，出现症状较轻、不良反应减少，因此，本组患者希望水平较高。(3)有研究[18]显示,知晓肿瘤诊断和预后信息的患者希望水平明显高于不知情者，并且患者知情的肿瘤相关信息越多，其希望水平越高。这可能与知晓肿瘤相关信息的患者感到被尊重、被理解，并能更好地安排相关事宜有关。本研究中患者均知晓肝癌诊断,对疾病的认知水平较高。戚新兰[19]认为希望水平与患者对疾病的认知呈正相关，患者对疾病本身的认知越充分希望水平越高。张爱英等[20]认为希望能够使患者克服眼前困难，减免心理及躯体的痛苦，给癌症患者带来战胜疾病的信心和勇气，是躯体内在的一种治疗力量。这提示我们在临床工作中，充分利用患者积极的心态，提供更好的与疾病信息相关的健康指导，可以引导患者从心理、行动上积极配合医护人员完成诊疗过程，减少患者对疾病的不确定以及焦虑感，提高其应对疾病的能力，以提高患者的医疗效果，从而提高患者的希望水平。

3.2 肝癌初诊手术患者心理弹性分析 本研究中肝癌手术患者心理弹性评分(69.74±14.53)分，低于美国一般人群的评分(80.40±12.80)[21]，略低于国内普通成人的心理弹性水平(71.0±11.3)[22]，罹患肝癌使患者的躯体和心理受到影响，与其他学者研究结果一致[14]，提示肝癌手术患者心理弹性水平偏低。分析可能的原因：(1)本组85.1%为男性患者，且年龄在45～59岁患者占到49.5%，这一群体患者承担着重要的家庭角色和社会角色，由于手术治疗带来的自理能力下降、多年与乙型肝炎的抗争所致医疗费大幅增加、担心疾病预后及各种社会角色的缺失等都可成为其心理负担的来源，导致患者普遍产生焦虑、抑郁负性情绪[14]，降低其心理弹性水平。(2)赵雯雯等[23]研究显示，文化程度与心理弹性呈正相关，文化程度越高，心理弹性相对较好。由于本组54.8%患者为初中及以下文化程度，相对于文化程度较高的患者，其对疾病知识的理解及分析能力不足，获取相关信息途径有限，很难对所患疾病有全面、系统的认识，对未来充满恐惧，导致其心理弹性水平较低。(3)在医疗付费方式上，有51.1%患者为新农合和自费医疗。曹广劭等[24]研究认为，医疗付费方式对心理弹性的影响大多在于患者在经济方面的考虑，住院治疗期间昂贵的治疗费用对于无医保的患者无疑是一笔巨大的经济负担，患者认为自身疾病对家庭带来影响，一方面逐渐丧失战胜疾病的动力，另一方面出现严重的心理压力，致其心理弹性水平降低。这提示我们在临床工作中，医护人员应高度关注肝癌患者的心理健康，及时动态评估患者的心理弹性水平，重视心理弹性对患者保持身心健康的积极意义。注重与文化程度相对较低患者的沟通，尽量满足其对疾病相关知识的了解，降低其心理困扰。对于无医保患者，可联系相关抗癌基金会或国家民政部门，给予家庭经济条件较差的患者一定经济支持，从而恢复并提高肝癌手术患者心理弹性水平，提升其生活质量。

3.3 肝癌初诊手术患者希望水平对心理弹性的影响 本研究相关分析结果显示，希望水平总分及各维度与心理弹性总分及各维度呈显著正相关(P<0.01)，这与Wu等[25]研究中新诊断为乳腺癌患者希望水平与心理弹性呈正相关、且显著正向预测其心理弹性水平的结果一致。这表明肝癌患者希望水平越高，其心理弹性水平越高，可以通过一系列有效的措施提升肝癌患者的希望水平，将有助于提高患者的心理弹性水平。同时，希望水平中P维度与心理弹性总分的相关性最高，此维度中包括在困难时仍要想到光明、回忆过去快乐的时光、采取积极的行动让疾病向好的方向发展、让生活变得充实等。这说明，患者在采取积极行动后，心理弹性水平会得到更大的提升。在目前肝癌恶性程度高、难以治愈的特性下，患者在进行救治的过程中时刻处于对癌症在原发部位的复发、进展或发生转移的恐惧当中，这种对于疾病进展的恐惧如果超过正常的范围就会达到病态，降低患者的治疗信心及治疗依从性，无法面对疾病给自身带来的更多改变，影响其希望水平，进而降低心理弹性水平，使患者生命质量受到严重影响。提示要加强对高危患者的动态监测，让患者不仅限于思想上的积极态度，应通过多学科合作研究干预策略，鼓励患者从思想到行动都调动起来，肝癌患者只有在采取了积极的行动后，才能将希望落实，提升希望水平，最终增加其心理弹性水平。

4 结论

综上所述，肝癌初诊手术患者希望水平呈中高等水平，其心理弹性呈较低水平，且二者及其各维度均呈显著正相关。提示护理人员除了为患者提供高质量的治疗护理外，还应尽量关注患者的心理动态，并通过专业的肝癌心理健康指导，解除其关于疾病的疑惑，降低心理压力；同时，通过建立科室公众微信号健康教育平台等措施，向患者介绍目前国内外疾病治疗进展，增加其治疗的希望，增加希望水平，最终提高其心理弹性水平，提高生命质量。