叙事护理对晚期肺癌患者心境与症状群管理的效果

李玉梅，黄瑛，薛智颖，侯黎莉

(同济大学附属上海市肺科医院 护理部，上海 200433)

肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤之一，一旦确诊大部分患者已属晚期[1]。文献研究[2-4]中肺癌患者焦虑的发病率是40%，抑郁的发病率是38%；且化疗患者睡眠质量普遍较差，失眠者占68.4%，同时70%～80%的晚期肺癌患者伴有不同程度的疼痛。某些症状之间存在相互协同的作用，造成患者极大的痛苦，甚至使部分肺癌患者因此推迟或拒绝治疗，影响了肺癌的治疗结局。单一的症状管理已不能满足患者的健康需求，心理护理干预和健康教育可有效消除患者负面情绪，减轻疼痛，对提高患者生活质量有重要意义[5]。叙事心理治疗作为一种新颖的心理治疗实践，具有快速、高效的特点，应用范围广泛，治疗效果乐观[6-7]。20世纪末，我国学者黄辉等[8]将叙事护理定义为护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践。近年来，国内外学者以叙事的意义为切入点，在临床中开展了叙事护理的研究[9-12]。在叙事护理中，体现“以患者为中心”的个体化整体护理理念，启发患者通过故事来宣泄自身情感，有利于患者表露出担忧的问题和减轻内心痛苦，最终利于疾病预后。我院自2013年开设心理护理门诊以来，接待肺癌患者300余人，研究人员采用叙事护理的方法针对患者的心理困扰和症状群进行干预，取得显著效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年5月至2016年6月就诊于我院心理护理门诊的晚期肺癌患者，纳入标准：经病理检查首次确诊为晚期肺癌；年龄为18～65岁；有文字基础，能签署知情同意书，会使用智能手机；具有良好的沟通能力和语言表达能力；自愿参与本研究；卡式功能状态评分(Karnofsky performance scores，KPS)评分≥60分(即日常生活能大部分自理，偶尔需要帮助)。排除标准：既往和目前有精神障碍者；有意识障碍者；文盲；各种原因失访者；各种原因自行退出者。最终确定研究对象120例，其中男64例，女56例，年龄32～65岁(54.67±5.62)岁。

1.2 方法

1.2.1 心理护理门诊人员构成与分工 以护士为主导出诊的心理护理门诊人员共13名，其中1名副主任护师兼国家二级心理咨询师担任主诊，接受过心理咨询师课程的系统培训；2名心理护理师与其他10名心理专业小组成员担任协诊工作，即填写患者一般资料登记表,详细记录患者的姓名、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、诊断、肿瘤分期、合并症及相关治疗方案等；进行量表测试、录入数据库，建立患者电子档案。出诊的所有成员均接受过有关量表及叙事医学知识的培训。心理护理门诊时间安排在每周三下午1:30-4:30，特殊病例可以在门诊办公室的帮助下临时开通。患者可在门诊直接挂号，也可通过电话、微信等形式进行预约。

1.2.2 干预方法 研究对象在知情同意的基础上，按患者就诊顺序编号后，利用随机数字表随机分为常规组和叙事组各60例，具体护理措施如下。

1.2.2.1 常规组 在心理护理门诊采用“接诊-评估-个性化心理干预-电话随访”的心理护理干预方法：主诊护士根据患者心理状态和症状群特征制定个性化的干预方案，具体步骤：(1)热情主动接待患者，与患者建立良好的信任关系；(2)经验评估结合量表测评结果对患者心境和症状群进行分析；(2)认知干预：纠正患者存在的认知偏差，帮助患者正确认识并积极应对症状所致的困扰；(4)指导患者放松训练的方法，如腹式呼吸、渐进式放松训练、音乐疗法等；(5)给患者布置家庭作业，如行为运动计划、记快乐日记等。从第2周开始每周一次电话回访，询问患者症状改善情况及家庭作业完成情况，指导患者第4周门诊随访。

1.2.2.2 叙事组 在常规组的干预方案实施步骤中融入叙事护理的手法，即“接诊-评估-叙事护理-个性化心理干预-门诊随访结合电话随访”的干预方法。叙事护理的设计为：(1)与患者建立良好的信任关系基础上，结合患者的测评结果，与患者协商确定一个优先主题即每次患者最想谈及的故事，在患者叙事过程中护士记录高频词、情绪关键词、患者的应对方法用词和感受；(2)患者叙事后护士给予正向反馈，和患者一起对关键环节(高频词提醒)进行回顾，帮助患者在故事中发现自己的优点、成绩及所做的努力(应对方法)，给予鼓励和表扬；(3)根据患者叙事时表现的行为(如哭泣)或使用的情绪词(如难过、不想活了、对不起爱人孩子等)给予同理和提供心理支持，通过质疑、提问等方法帮助患者将问题外化，辩证地帮助患者树立自信心，激发人性善良与积极的一面，并给予充分肯定；(4)叙事过程要求护士认真倾听，主动进入对方的角色，明晰患者的感受，可以结合他人的故事为患者提供借鉴和思考，也可以运用自我暴露的技巧叙述自己的故事，从自己的故事中寻找到积极、正向的意义传递给患者。叙事护理过程常结合了认知干预，纠正患者存在的认知偏差；(5)指导患者进行放松训练；(6)布置家庭作业。在心理护理门诊持续干预4周，每周一次，每次约45～60 min，电话回访1次/周，询问患者症状改善情况及家庭作业完成情况。

1.2.3 评估工具 (1)简式简明心境量表中文版 (brief profile of mood state short form,BPOMS-SF)[13]：为30个项目，广泛应用于临床评估、药效学、运动和科研等领域，具有较高的信效度，是用来测试个体心境、情绪和情感状态的良好工具。②患者健康问卷量表-9 (patient health questionnaire-9,PHQ-9)中文版:为患者自评量表，测评患者的抑郁状况。Cronbach a系数为0.852，提示该量表具有较好的内部一致性。共9个条目，采用0～3级评分，总分范围0～27分；0～4分无抑郁、5～9分轻度抑郁、10～14中度抑郁、15分以上为重度抑郁[14-15]。(3)广泛性焦虑量表-7(generalized anxiety disorder,GAD-7):共7个条目，采用0～3级评分，总分范围0～21分；为患者自评量表，测评患者的焦虑状况，Cronbach a系数为0.859，提示该量表具有较好的内部一致性.0～4分无焦虑、5～9分为轻度焦虑、10～14分为中度焦虑、15以上为重度焦虑[15-16]。(4)匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)：用于评定患者近1个月的睡眠质量，由18个条目组成7个维度，主观睡眠质量、入睡潜伏时间、睡眠时间，睡眠效率、睡眠干扰因素、应用催眠药物、白天功能障碍，每个维度按0～3等级评分，总分范围0～21分，PSQI总分≤7为睡眠质量基本满意．PSQI总分>7为睡眠质量差[16]。(5)疼痛数字评分表(numerical rating scale,NRS):数字选择0～10，代表0～10分，0分代表无痛，10分代表最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。

1.2.4 评价时间 两组患者均在初次门诊(干预前)和第4周门诊(干预后)时填写上述5项测评量表,通过干预前后的得分来比较评价干预效果。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料各项目得分比较 结果表明，两组间各项目比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者干预前后心境状况与症状群得分比较 结果表明，两组患者的心境状况与症状群得分均较干预前有所下降；但叙事组得分下降更明显，且与常规组比较，各项目间差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。

表2 干预前后两组患者心境状况与症状群得分比较(分，

a:与常规组比较，P<0.01;b:与叙事组干预前比较，P<0.01;c:与常规组干预前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 叙事护理可明显改善晚期肺癌患者的负性心境 表2显示，叙事组患者的心境与情绪指标BPOMS-SF、PHQ-9、GAD-7各项得分均明显下降，且与常规组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。叙事护理作为一种人文属性的护理方式，结合了叙事心理治疗技术与叙事医学的精神，是对人性化护理服务内涵的补充。叙事护理是通过采用叙事手段，帮助患者抛弃过去的生活故事情节，来建造新的、有积极意义的故事的一种护理干预方法。患者通过叙事把过去、现在和未来连成一个整体，讲述经历过的疾病和创伤事件，揭示的不仅是生理层面的痛苦，更多的是心理层面的困扰，如恐惧、焦虑、自我接纳障碍，以及人际关系改变等，从中表露出“身体-心理-社会-精神”4个层次的需求[8]。临床中多数患者具有倾诉倾向，他们有时会将疾病故事细节讲述给亲人、朋友、医护人员、甚至是陌生人，在患者叙事过程中往往饱含痛苦、茫然、甚至豁达的情感体验。因此，叙事护理强调护士以真诚倾听、积极回应的姿态进入到患者的故事中，从而理解患者的体验，以同理心给予患者支持和帮助。在叙事过程中护士的关注度和积极回应，能引导患者疏泄情绪、感受被关怀和温暖，同时促进护患友好和谐相处；另一方面，护士对患者在故事中的表现和努力及时给予反馈、鼓励和肯定，能启发患者对自身故事多角度思考，发现自身潜在力量，从而促进心境改善。叙事护理并不只局限于指导患者利用自身故事产生积极意义，也可以将他人的故事引入，供患者思考借鉴，从而更好地实现护理目标。

3.2 叙事护理结合个性化心理干预能有效帮助晚期肺癌患者应对各症状群的困扰 表2显示，叙事组患者的睡眠和疼痛症状群得分均明显低于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。叙事护理融合了叙事医学和人文精神，强调个人经历与感受，对叙述者和倾听者都产生相应的意义。叙事医学(narrative medicine)是由美国哥伦比亚大学有关学者提出的新名词，致力于将医学与人文结合，打破医生与患者之间隔膜[17]。20世纪后，将叙事医学精神应用到护理领域，从临床干预角度逐渐出现了叙事护理的研究。因为叙事本身的特性，即沟通性、同质性、行为导向性和现实性，使得叙事护理成为行之有效的健康教育方法[8]。故事是叙事干预方法的实践载体，而故事往往具有直面人心的力量，能将健康教育目标与理念深深传递。在叙事中护士通过反馈与反思总结，帮助患者剖析可能被忽略的一些片断或积极意义，合理的提问和质疑技巧可以帮助患者顿悟和察觉，从故事中提取积极的元素，建立积极的应对方式来应对各种应激事件，包括癌症所致的疲乏感和疼痛等症状。

3.3 叙事护理可作为一项护理技术在心理护理门诊推广和延伸使用 叙事护理的实施需要安静的环境、良好的护患关系和充足的交流时间。我院心理护理门诊设在特需门诊区，环境优美而安静，宽敞温馨舒适，有利于患者放松，缓解紧张焦虑情绪，满足叙事护理技术的环境要求。出诊的护理人员要求仪表仪容整洁干净，适宜淡妆，着装大方简洁，秉承“以患者为中心”的理念，给予患者心理支持和关注，从外在形象到言行举止给患者留下良好的第一形象，利于为患者形成安全感和信任感，促使患者乐于讲自己的故事，推进叙事护理的顺利进行。本研究发现，在心理护理门诊采用叙事护理与个性化心理干预相结合，可以发挥更好的功效。在临床护理中，高强度的护理工作大量占用了护士与患者相处的时间，75%的护士认为护患沟通时间偏少[18]，阻碍了护患关系的发展。在心理护理门诊因为有专人负责接诊和进行干预，安排每位患者叙事时间均在30 min左右，满足了时间的要求。随着社会需求的多元化和医学模式的转变，现有的初级保健医生和临床医生无法满足日益增长的健康需求，护理门诊能有效解决患者出院后的康复指导、健康促进、社会支持、专业化护理及心理保健等问题，维护了患者安全，保障了护理质量，同时减轻了临床护理压力。心理护理门诊为叙事护理的进一步展开和延伸提供了充分的时空条件。

4 小结

目前叙事护理在我国临床的应用与研究刚刚起步，尚无具体可操作的叙事技巧培养模式，如何将叙事护理在护理实践中形成一个实用且成熟的技术，尚需不断完善和改进。叙事护理作为一种有效的临床干预方法，对改善患者病情转归，建立和谐、稳定的护患关系大有裨益，值得在临床向深度和广度扩展。