浦东新区心肺复苏成功患者预后影响因素分析

李爽，陈楚琳，王胥人，阚庭，朱思悦，王毅欣，桂莉，张春芳

(1.海军军医大学护理学院 野战护理学教研室，上海 200433;2.上海市浦东新区医疗急救中心，上海 201206)

心搏骤停一直是全世界范围内致死的主要原因，其中80%发生于院外，称为院外心搏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)[1-2]。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是针对心搏骤停的关键抢救措施。近年来，虽然CPR技术不断改善，普及率也有所提高，但是院外心肺复苏的效果仍不尽如人意。即使心肺复苏取得短时成功，许多患者最终仍未能存活。因此，本研究对上海市浦东新区2011年7月至2017年7月院外心肺复苏成功案例进行回顾性研究，旨在分析影响心肺复苏成功OHCA患者预后的主要因素，以期为提高院外心肺复苏成功率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2011年7月至2017年7月浦东新区院外心肺复苏成功的全部心搏骤停病例。心搏骤停诊断标准采用美国心脏协会2015版《心肺复苏与心血管急救指南》(以下简称指南)中的诊断标准：意识丧失，无呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘息)，大动脉搏动消失。院外心肺复苏成功的标准为：OHCA患者在送至医院急诊科前自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)，心电图出现室上性心律，伴有或不伴有自主呼吸，并持续到入院。ROSC指扪及脉搏或测得血压并维持30 s以上，也可伴有叹息样呼吸[3-4]。

1.2 研究方法 采用Utstein模式对病例资料进行记录分析，记录主要内容为：(1)患者一般资料：性别、年龄、既往史；(2)心搏骤停资料：心搏骤停发生时间、心搏骤停地点、是否目击心搏骤停、是否实施旁观者心肺复苏、心搏骤停病因、首次监测心律是否是可除颤心律、心搏骤停至CPR启动时间、肾上腺素使用剂量；(3)复苏结果：24 h存活、成活出院。其中，心搏骤停病因依据Utstein模式[3-4]核心数据定义确定，即：除救助者能确定心搏骤停原因是由或可能由创伤、溺水、药物过量、窒息或其他非心脏原因引起外，其余均归为心源性心搏骤停。24 h存活以及成活出院是预后指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，包括描述性统计分析、χ2检验和logistic回归。其中，计数资料以百分率(%)表示。采用卡方检验和logistic回归进行单因素和多因素分析，检验患者一般资料、心搏骤停资料与ROSC患者的24 h存活率、成活出院率的关系，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肺复苏成功患者预后单因素分析 在纳入的83例心肺复苏病例中，24 h存活病例为25例(30.1%)，成活出院病例10例(12.0%)，年龄为(63.1±19.20)岁。分别以24 h存活、成活出院为因变量进行单因素分析，卡方检验结果显示：不同年龄、是否实施旁观者CPR、首次监测心律是否是可除颤心律以及不同肾上腺素用量的患者其24 h存活率的差异有统计学意义(P<0.05)，且不使用肾上腺素以及≤5 mg 的肾上腺素有利于24 h存活率；不同性别、年龄、是否实施旁观者CPR、是否是心源性心搏骤停、首次监测心律是否是可除颤心律以及不同肾上腺素用量的患者其成活出院率的差异有统计学意义(P<0.05)，且不使用肾上腺素者出院存活率高。见表1。

表1 心肺复苏成功患者预后单因素分析(N=83)

续表1

项 目总计(%)复苏结果(%)24 h存活(N=25)成活出院(N=10)心搏骤停地点 家庭55(66.3)16(19.3)6(7.2) 公共场所25(30.1)9(10.8)4(4.8) 其他3(3.6)0(0)0(0) χ21.7310.847 P0.4210.655目击心搏骤停 是79(95.2)24(28.9)9(10.8) 否4(4.8)1(1.2)1(1.2) χ20.0520.246 P1.0000.620旁观者心肺复苏 是18(21.7)10(12.0)5(6.0) 否65(78.3)15(18.1)5(6.0) χ27.0655.367 P0.0080.035心搏骤停病因 心源性47(56.6)17(20.5)9(10.8) 非心源性36(43.4)8(9.6)1(1.2) χ21.8845.156 P0.1700.038首次监测心律 可除颤心律34(41.0)20(24.1)9(10.8) 不可除颤心律49(59.0)5(6.0)1(1.2) χ222.54311.305 P<0.0010.001心搏骤停至CPR启动时间 ≤5 min9(10.8)1(1.2)1(1.2) >5～≤10 min25(30.1)7(8.4)2(2.4) >10 min49(59.0)17(20.5)7(8.4) χ22.0850.626 P0.3520.731肾上腺素使用剂量 011(13.3)7(8.4)ab5(6.0)ab ≤5 mg55(66.3)15(18.1)b4(4.8) >5 mg17(20.5)3(3.6)1(1.2) χ27.33913.378 P0.0250.001

a：与≤5 mg相比，差异有统计学意义；b：与>5 mg相比,差异有统计学意义。

2.2 心肺复苏成功患者预后的Logistic回归分析 分别以24 h存活率、成活出院率为因变量，将单因素分析结果作为自变量，进行Logistic回归。结果显示年龄低于60岁是24 h存活和出院存活的独立预测因素,且年龄每增加1岁，24 h存活率和成活出院率分别为原来的0.077和0.021倍。见表2。

表2 心肺复苏成功患者预后的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 心肺复苏成功患者预后较差 上海市浦东新区近6年的院外心肺腹苏成功患者病例共83例。虽然这些患者在经过急救人员最初救治后恢复了自主循环，但最终能存活24 h以上的仅25例(30.1%)，成活出院的则只有10例(12.0%)。陈育苗等[5]对急诊科心肺复苏患者存活出院的研究显示，近5年134例行CPR术的患者中29例(21.6%)ROSC者仅有19例(14.2%)成活出院，与本研究结果相一致。由此可见，院外心搏骤停患者心肺复苏成功后预后仍较差，亟待加以改善。

3.2 心肺复苏成功患者预后影响因素 本研究单因素分析显示是否实施旁观者CPR、首次监测心律是否是可除颤心律以及≤5 mg 的肾上腺素用量或不使用肾上腺素是24 h存活和成活出院的可能影响因素；但对影响心搏骤停成功患者的预后因素进行logistic回归分析，结果显示只有年龄是影响患者预后的独立因素。

3.2.1 旁观者实施CPR有利于心肺复苏成功后患者的预后 美国心脏协会《心肺复苏与心血管急救指南》一直强调其重要性，研究[6-7]显示旁观者CPR可以使OHCA患者的存活率提高2～3倍;而在院外急救医疗服务(emergency medical services,EMS)团队到达之前旁观者实施除颤，患者的成活出院率可以提高60%以上。国内瞿惠春等[8]报道，在接受了现场目击者CPR的24例OHCA患者中，16例复苏成功，有效率66.67%；而在EMS团队到达后才实施CPR的815例患者中，只有43例复苏成功，有效率仅为5.28%。但本研究中虽然目击心搏骤停比例为95.2%，但旁观者CPR实施率仅为21.7%，使得患者心肺复苏成功后预后仍不乐观，提示须改善旁观者参与院前急救的现状，增加普及力度，呼吁公众参与院前急救。其次，可除颤心律可能是心肺复苏成功后患者预后的有利因素。有报道[9]显示，CA患者中首次监测心律为可除颤心律的比例较低，为26%，但其成活出院率较高，其中室颤为40%，无脉性室速为25%。对于此类患者，若能早期实施旁观者除颤，其生存率则会明显改善[10-12]。但本研究结果显示即使在院前急救人员到达现场时仍有34人是可除颤心律，但令人遗憾的是旁观者除颤率为0，此状况值得关注并采取措施予以改善。

3.2.2 不同剂量肾上腺素影响患者预后 本研究显示肾上腺素用量≤5 mg 以及不使用肾上腺素出院存活率较高，与杨志燕等[13]研究结果一致。国外大样本及随机对照临床试验研究[14-17]显示OHCA使用肾上腺素虽然能够提高入院时的ROSC率，但出院存活率却明显下降，且肾上腺素用量越小的OHCA患者ROSC率越高。一项系统研究[18]结果显示，院前给予肾上腺素并不能改善ROSC率和出院存活率。

3.2.3 男性以及心源性因素可能是影响成活出院率的有利因素 本研究显示男性患者出院存活率较高，既往也有研究[19-20]显示性别是影响患者预后的独立因素，且女性患者常伴有不良的机体功能。心源性因素的病因为47例(56.6%)，出院存活率为10.8%，与既往研究[21]结果一致，即心源性疾病是OHCA最主要危险因素，也是影响患者预后的主要因素。

3.2.4 年龄是影响患者预后的独立因素 对影响心搏骤停成功患者的预后因素进行logistic回归分析，结果显示只有年龄是影响患者预后的独立因素，这可能与本研究样本量较少有关。年龄低于60岁的患者24 h存活率以及成活出院率较高，且年龄越小，存活率越高。Jiang等[22]研究显示，老年CPR患者存活率低，且即使复苏成功大部分会存在不同程度的神经功能损伤。Herlitz等[23]研究认为，年龄是影响CPR预后的独立危险因素，与本研究结果相一致。这可能是因为，年龄越高，机体储备功能越低，合并基础疾病的可能性较大，且家属可能不支持复苏，因此导致老年患者24 h存活率和成活出院率较低。随着人口老龄化程度加深，失独、失能和空巢老人数量增多，使得老年人OHCA发病率有所增加，但因缺少第一时间呼救、旁观者CPR等因素，其抢救成功率不容乐观[24]。

3.3 建议 心搏骤停的抢救时间窗至关重要，及时早期的CPR和除颤能有效提高患者的存活率，因此需要缩短院前急救人员的应急反应时间并普及公众的院前急救知识，提高旁观者的院前急救参与度。此外，本研究调查区域——浦东新区,目前在公共区域已放置自动体外除颤(antomated extermal defibrillaion,AED)600余台，因此应培训公众使用AED，提高AED的使用率和旁观者除颤率。CPR时使用肾上腺素可以增加冠状动脉的血流量，有利于自主循环恢复，但是大剂量的肾上腺素会增加心肌耗氧，引起心律失常，因此建议CPR时尽量减少肾上腺素的使用剂量。另外，本研究虽以6年数据进行分析，但样本量仍较少，且研究范围局限，有待进行今后大样本、多中心深入研究，以提供更加有力的科研证据。