微信“5E”康复护理模式对稳定期慢性心力衰竭患者合理控制钠盐摄入的影响

赵玉勤，周梅荣

(襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 心内科，湖北 襄阳 441021)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是21世纪两大流行心血管病之一。CHF患者心血管事件与尿钠排泄量呈U型相关，正常情况下尿钠排泄量为4～6 g/d，尿钠排泄≥7 g/d或≤3 g/d均会导致心衰病情恶化、心血管疾病病死率和再入院率增加[1-3]。因此，钠盐摄入量应控制在合理范围内。然而，CHF患者控制钠盐摄入的依从性较差，并且大多数患者缺乏相关的知识和方法[4]。传统延续性护理能够增加患者的依从性[5]，但是限于国内医护人员和财力物力缺乏的实际情况，延续性护理难以普及。随着信息技术的发展，利用即时通讯-微信这一便捷的信息手段，可以构建良好的医患互动平台[6]。“5E”康复护理模式由国际康复协会提出并推广，包括鼓励(encouragement)、教育(education)、运动(exercise)、工作(employment)和评估(evaluation)，有助于患者获得相关知识、树立良好心态，从而促进康复[7]。“5E”模式已经在脑出血患者的延续性护理工作中开展，开展形式为传统的电话随访，结果证实“5E”康复方案能提高脑出血患者的运动功能、自我管理能力和生活质量[7-8]。本研究拟以微信平台作为信息载体，探讨微信“5E”康复护理模式对稳定期慢性CHF患者控制钠盐摄入效果的影响，为更好地进行CRF患者的管理提供一定的研究支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2015年1月至2016年6月在我科诊治并符合条件的131例CHF患者为研究对象。纳入标准：符合CHF的诊断标准，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅱ～IV级[9]；年龄≥18岁；会使用智能手机，具有一定的理解能力和沟通能力。排除标准：近6个月内有急性心肌梗死者；合并其他需要严格控制钠盐摄入的疾病如终末期肾病；合并其他严重疾病如恶性肿瘤；不同意参与研究者。其中，男性75例，女性56例，年龄37～88岁，平均(64.5±7.3)岁。研究经院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组以及一般资料收集 应用随机数字表将研究对象分为对照组65例和研究组66例。记录患者的一般临床资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭经济水平、职业状况、病程和NYHA分级等。对照组常规在门诊复查，通过门诊接受健康教育，钠盐摄入量和药物根据电解质化验结果和具体病情进行调整。研究组在此基础上给予微信“5E”康复护理。干预时间均为6个月。

1.2.2 微信“5E”康复护理方案的实施过程 研究组给予微信“5E”康复护理。护理的方式主要是在常规护理的基础上，给予微信“5E”康复护理。微信“5E”康复护理主要是以微信为媒介，向患者推送包括教育(education)、鼓励(encouragement)、运动(exercise)、工作(employment)和评估(evaluation)等相关图片、动画、视频、音频等资料信息，达到帮助患者获得相关知识、树立良好心态，从而促进康复目的。教育、鼓励、运动和工作每周重复、强调1次，评估每4周进行1次，必要时随时电话联系。成立医患微信群，方便沟通交流。“5E”康复护理微信推送的具体内容如下。

1.2.2.1 教育(education) 根据患者年龄、病情、受教育程度以及职业等基础资料的不同，制定差异化的教育计划，以确保每位患者能够熟练掌握慢性心力衰竭的相关知识及控盐的必要性。推送主要内容有心力衰竭恶化和钠盐的关系的相关文章、视频等；每餐称量食盐使用量对心理衰竭重要性，以保证每天钠盐的摄入量4～6 g[1-3,9]；患者合理安排一天三餐的盐量，指导其适度使用其他调味剂如醋、糖等改善食物味道；患者避免食用或少食高钠食品如腌制食品、味精、罐头等；患者家属配合并监督患者日常钠盐摄入情况；讲解钠盐摄入过多可能出现的临床表现，如体重增加，出现水肿、呼吸困难等，以利患者早期发现；以上均为教育部分通过文章、视频、音频向患者推送的内容。

1.2.2.2 鼓励(encouragement) 护理人员要主动与患者进行沟通，实时了解其心理状况，对于有潜在心理障碍的患者，分析导致其产生心理障碍的原因，并采取措施进行提前干预，确保患者能够正视自身疾病，提高自我管理能力。推送主要内容有对于控制钠盐摄入较好者(每4周评估1次)，鼓励其再接再厉；每周讲解通过合理控制钠盐摄入而成功改善病情的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心；鼓励患者之间随时进行交流，让控制钠盐摄入较好者现身说法；以上均为鼓励部分通过文章、视频、音频向患者推送的内容。

1.2.2.3 运动(exercise) 对患者的病情以及体质进行充分评估，并以此作为依据制定个性化的康复运动计划，确保患者能够通过运动有效康复并保持健康。推送主要内容有在微信中以图片、文字、音频的形式讲解心衰运动康复共识[10]，指导Ⅱ～Ⅲ级心衰患者运动，遵循适可而止的原则，以有氧运动为主，比如散步、太极、保健操等，每天20～30 min，有助于调整生活心态，增加皮肤的不感蒸发等；通过要求患者每日上传运动照片、运动视频或同步微信运动步数等方式进行监督；

1.2.2.4 工作(employment) 通过患者自身的劳动以获取自身价值感。鼓励患者根据自己病情做力所能及的工作或家务劳动，如打扫卫生、洗衣、做饭等，有助于体现自我价值感；

1.2.2.5 评估(evalution) 及时有效地对患者钠盐控制情况等进行评估，并对控制效果不佳的患者及时调整微信推送方案，确保能够及时有效掌握患者控盐效果及运动等遵守情况。每4周对患者的钠盐控制、运动、工作情况进行一次反馈评价，如每天钠盐的摄入量是否在4～6 g内、是否坚持运动、是否开展力所能及的工作；回顾上一阶段存在问题的纠正和解决情况，如上一阶段常常进食腌制食品等，对依从性好者提出表扬和鼓励，依从性不好者找出原因和解决对策，并再次实施与评价。研究组微信“5E”康复护理6个月结束后，在门诊接受常规的健康教育和药物调整。

1.2.3 观察指标 (1)钠盐控制效果评价：出院后每3个月随访1次，总计随访12个月，评估所有研究对象的钠盐控制效果。本研究采用24 h尿钠作为评估钠盐控制效果的指标。标本收集方法：早晨8:00排空膀胱并弃去尿液，从此时开始计时，至次日早晨8:00排尿，将24 h内排出的尿液全部贮存。标本送至检验科，应用全自动生化分析仪检测。24 h尿钠排泄量4～6 g定义为钠盐控制效果良好[1-3]。(2)患者再入院率：随访并记录两组患者出院后12个月内因心力衰竭加重而入院的情况，随访方式以住院随访、门诊随访为主，辅以微信随访和电话随访。

2 结果

2.1 两组患者的基线情况比较 两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状态、家庭经济水平、职业状况、病程和NYHA分级等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

a:包括未婚、离异、丧偶等；b:包括无业、下岗、退休等

2.2 两组患者合理控制钠盐摄入的效果比较 干预6个月(T1)、随访3个月(T2)、随访6个月(T3)、随访9个月(T4)、随访12个月(T5)后，两组控盐效果良好所占比例均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者合理控制钠盐摄入的效果比较[n(%)]

2.3 两组患者再入院率比较 在出院后1年内对照组有10例(15.4%)再入院，研究组有3例(4.5%)再入院，两组之间存在显著统计学差异(χ2=4.304，P=0.038)。

3 讨论

3.1 限盐对慢性心衰的影响 心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，钠盐摄入应<2 g/d[9]。然而，目前研究[1-3]表明，尿钠排泄量与心血管事件呈U型关系，过高或过低的尿钠排泄均会增加心血管事件。因此，对于慢性稳定期心力衰竭患者，国内指南并不主张严格限制钠盐摄入[9]。由于受饮食习惯的影响，以及相关健康知识缺乏，国内控制钠盐摄入普遍困难。每天摄入钠有95%以上自尿液排泄，24 h尿钠是评估钠盐摄入量的金标准[2,11]。研究[12]显示，慢性心力衰竭患者再住院的最常见原因是容量负荷过大，而引起容量负荷过大的主要原因是钠摄入过量。限盐饮食对慢性心衰的治疗非常重要，所以，专科护士采取有效的护理模式，能够显著影响慢性心衰患者控盐的效果。

3.2 微信“5E”康复护理对慢性心衰患者控盐效果的影响 既往研究[13]认为6个月是行为矫正需要的最短时间，因此，本研究将微信“5E”康复护理的时间定为6个月。“5E”康复护理模式包括鼓励、教育、运动、工作和评估5部分[14]。本研究比较了两组患者在出院1年后的24 h尿钠，结果证实微信“5E”康复护理能够显著改善心衰患者的长期控盐效果，使心衰患者长期获得自我管理钠盐摄入的技能，其控制钠盐摄入的理念和行为已经融于日常生活中。罗怡欣等[15]研究了“5E”康复护理对腹膜透析患者水盐摄入依从性的影响，结果发现，应用 5E 康复护理模式可显著改善腹膜透析患者水盐摄入依从性不足的问题。虽然与本文疾病不同，但结果均发现，“5E”康复护理能够提高患者的控盐效果。本研究同时随访了两组患者的再入院率情况，结果发现，研究组的再入院率显著低于对照组，证实微信“5E”康复护理可以通过改善患者的控盐效果而维持心衰病情稳定，减少住院次数，具有重要的临床意义和卫生经济学意义。我们在本研究中的护理体会是：“教育”是心衰患者控盐饮食的核心内容和基础，通过教育让患者明白控盐的必要性和重要性，充分认识到合理控制钠盐摄入的意义；“评估”是护患之间交流的主要方式，也是不断完善和改进饮食方案的一个过程。“鼓励”、“运动”和“工作”作为辅助手段，能够从不同角度去影响患者对待疾病的态度，如“鼓励”能够增加患者战胜疾病的信心，“运动”能够培养患者积极向上的生活态度，“工作”即力所能及的工作或家务劳动能够让患者体现到存在感和价值感，从而使患者更积极、主动地配合治疗。

3.3 微信对护理工作的作用及优点 传统的健康教育和护理模式常常需要消耗较大的人力和物力，尤其是国内医护人员缺乏，护士工作繁忙，而患者数量多，因此，对出院患者进行健康教育比较困难。一种便捷的、可视化的、随时随地的健康管理模式有利于解决这种矛盾[16]。微信是目前广泛应用的软件，随着智能手机的普及，利用微信的便捷性、可视性以及即时性建立教育平台，可建立新的健康管理模式。已有研究表明，微信教育能够增加强直性脊柱炎出院患者服药、运动锻炼的依从性[17]。在本研究中，我们进一步体会到了微信平台的优点：第一，微信模式整合了群体传播功能，仅需将信息发至微信平台即可使多人同时获得信息，明显减少了工作量和人力、物力；第二，教育形式形象化，以图片、视频、音频为主，更利于患者接受和学习；第三，患者可根据需要随时随地反复观看和学习；第四，双向互动，便于交流，充分体现了微信的即时性和便捷性。但微信“5E”护理在具体实施过程中，仍存在一定的问题，如：本文纳入研究的平均年龄在65岁左右，对微信掌握的熟练程度不够；其次，老年患者存在视力下降问题，可能会出现对文字性消息阅读不全或理解错误的情况。针对上述情况，应在微信“5E”护理开展前，对患者进行一一指导，只应用微信操作，不涉及其他复杂内容；且尽量推送视频类或录音内容，使患者通过声音途径学习，从而避免文字较小视力差看不清的问题。

总之，本研究证实，微信“5E”康复护理能够改善稳定期慢性心力衰竭患者合理控盐的效果，减少住院次数，值得在护理工作中借鉴和推广。