常规MRI及DWI诊断非典型性原发性中枢神经系统淋巴瘤

耿 磊，孙 毅*，汪秀玲，徐 凯

(1.连云港市第二人民医院医学影像科，江苏 连云港 222000；2.徐州医科大学附属医院医学影像科，江苏 徐州 221002)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma， PCNSL)是一种较少见的中枢神经系统肿瘤，占颅内肿瘤的3%～5%，且发病率逐年上升[1]。治疗PCNSL多以化疗为主，部分病灶经化疗后甚至可以完全消失[1]。细针穿刺活检对PCNSL诊断率较低[2]且具有风险；术前诊断对于确定治疗方案、减少不必要的开颅至关重要。PCNSL的主要MRI表现为颅内深部单发或多发病灶，增强扫描呈明显均匀强化，可伴“缺口征”和/或“尖角征”[3]；但部分PCNSL的MRI表现不典型，常规MRI易误诊。DWI可从分子水平反映病变的特征，有助于弥补常规MRI的不足。本研究分析非典型性PCNSL的常规MRI征象，并对比肿瘤实质、瘤周水肿区的ADC值，探讨常规MRI联合DWI对提高影像学诊断PCNSL准确率的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月—2017年1月徐州医科大学附属医院经病理证实的MRI表现不典型的14例PCNSL患者，男5例，女9例，年龄45～69岁，平均(56.7±3.2)岁；其中弥漫大B细胞淋巴瘤13例，NK/T淋巴细胞瘤1例；临床表现多为头痛、头晕、恶心、视物模糊、言语不清、肢体无力及精神行为异常等。非典型性PCNSL的MRI诊断标准：排除影像学表现典型者，即双侧大脑半球深部脑室周围白质区单发或多发明显均匀强化的局灶性肿块样病变，无明显囊变、坏死或出血，可侵犯胼胝体、室管膜或软脑膜。术前误诊为胶质瘤5例、脑膜瘤3例、转移瘤2例、垂体瘤1例、脑炎1例，髓母细胞瘤1例，中枢神经细胞瘤1例。所有患者均无器官移植和免疫功能缺陷病史，并经影像及其他检查排除系统性淋巴瘤。

1.2仪器与方法 采用GE Signal 3.0T MR扫描仪，头部16通道线圈，行MR平扫、增强扫描及DWI检查。扫描参数：SE序列T1WI，TR 200 ms，TE 15 ms；T2WI，TR 4 300 ms，TE 120 ms；FLAIR序列，TR 8 000 ms，TE 150 ms；SE-EPI序列DWI，TR 4 500 ms，TE 100 ms，b值取0和1 000 s/mm2；层厚均为6 mm，层间隔1.5 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，注射对比剂后行矢状位、轴位及冠状位T1W增强扫描，参数同平扫。

1.3图像分析 由2名有10年及以上工作经验的影像科医师共同分析图像，意见有分歧时经双方讨论达成一致。观察肿瘤发生部位、内部信号特征、占位和瘤周水肿程度、强化方式。参照廖伟华等[4]的研究结果，将占位和瘤周水肿的程度分为无或轻度、中度和重度3类。

采用GE AW4.3图像工作站Functool软件，选择瘤周水肿>1 cm的16个病灶，将ROI置于肿瘤实质区、瘤周近侧(瘤周1 cm及以内)水肿区和瘤周远侧(瘤周1 cm以外)水肿区，大小约30～40 mm2，测量其ADC值，测量3次，取平均值。同时于病变对侧正常脑白质区放置相同面积的ROI，测量其ADC值作为参考值，计算相对ADC(rADC)值，rADC=病变侧各区域ADC值/对侧正常脑白质ADC值。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以单因素方差分析比较病灶的不同区域间rADC值的差异，方差齐时采用LSD法进行两两比较，方差不齐则采用DunnettT3法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1发病部位 14例PCNSL中，单发12例，多发2例；共20个病灶，其中基底核区6个，颞叶3个，放射冠区2个，胼胝体区2个，额叶、颞枕叶、枕叶、脑干脑桥区、小脑半球、鞍区和第三脑室各1个。

2.2MRI表现 病灶最大径1.1～6.5 cm，平均(3.55±1.65)cm。20个病灶中，平扫肿瘤实质呈T1WI稍低信号18个(图1A)，等信号2个；T2WI稍高信号18个(图1B)，等信号2个；伴囊变、坏死病灶3个，伴出血1个；病灶邻近或累及中线结构或脑室14个；边界清晰13个、模糊7个。瘤体占位程度轻度14个，中度5个，重度1个。瘤周水肿轻度7个，中度8个，重度5个。增强后，12个单发病灶中，呈团块状或结节状强化8个(图1C)，内部出血伴环形强化1个(图2)，不规则片状强化1个(图3)，累及脑膜不规则团块状强化1个(图4)，肿块累及双侧胼胝体呈“蝴蝶征”样强化1个(图5)；8个多发病灶中，环形强化6个，不规则片状强化2个。20个病灶中，4个见“尖角征”，3个见“缺口征”，其中2个病灶同时存在2种征象(图6)。

2.3DWI表现 20个病灶中，肿瘤实质部分DWI呈高信号12个(图1D)，ADC伪彩图呈低信号(图1E)；稍高信号6个，ADC伪彩图呈等低信号；等信号2个，ADC伪彩图呈等信号。

肿瘤实质区、瘤周近侧水肿区、瘤周远侧水肿区、对侧正常脑白质区的ADC值分别为(0.70±0.15)×10-3mm2/s、(1.56±0.11)×10-3mm2/s、(1.39±0.17)×10-3mm2/s和(0.81±0.05)×10-3mm2/s，总体差异有统计学意义(F=170.248，P<0.001)；两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。肿瘤实质区、瘤周近侧水肿区、瘤周远侧水肿区的rADC分别为0.86±0.14、1.93±0.07、1.50±0.48，总体差异有统计学意义(F=367.800，P<0.001)；两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

图1 患者女，58岁，左颞叶PCNSL A.T1WI示病灶呈稍低信号； B.T2WI示病灶呈稍高信号，瘤周中度水肿，占位程度为轻度； C.增强T1WI示病灶呈团块状强化； D.DWI病灶呈均匀高信号； E.ADC伪彩图呈低信号； F.病理图示瘤细胞密集，核浆比高，呈浸润性生长于血管壁周围间隙，形成“袖套状”结构(HE，×400) 图2 患者男，58岁，左侧放射冠区PCNSL A.T1WI示病灶呈混杂稍低信号，内部见斑片状高信号，提示出血； B.增强T1WI示病灶呈环形不均匀强化 图3 患者男，67岁，左颞叶PCNSL 增强T1WI示病灶呈脑回样片状强化，边界不清晰 图4 患者女，64岁，左颞枕叶PCNSL 增强T1WI示病灶呈团块状明显强化，累及脑膜呈匍行性增厚强化 图5 患者女，60岁，胼胝体压部PNCSL 增强T1WI示病灶不均匀强化，肿瘤跨越中线结构形成“蝴蝶征” 图6 患者男，62岁，双侧额叶PCNSL，侵及中线结构及胼胝体 增强T1WI示瘤体明显不均匀强化，呈“尖角征”(箭头)和“缺口征”(箭)，内部见囊变、坏死

2.4病理表现 根据2008年WHO分类标准，弥漫大B细胞淋巴瘤13例， NK/T淋巴细胞瘤1例。镜下示肿瘤细胞形成“袖套状”结构(图1F)，聚集在血管周围间隙。

3 讨论

3.1常规MRI 本组14例非典型性PCNSL的MRI特征主要包括：①发生部位为非常规好发部位，PCNSL好发于邻近中线结构的深部脑实质，以血管周围间隙为中心向外呈浸润性生长。本组20个病灶中，9个发生于非常规好发部位，其中脑浅表部位5个，脑干脑桥区、小脑半球、鞍区和第三脑室各1个，易误诊为其他肿瘤。②多种强化方式及肿瘤内伴囊变、坏死和/或出血。PCNSL为乏血供肿瘤，典型PCNSL囊变、坏死、出血少见；PCNSL破坏血脑屏障使对比剂外溢，增强后肿瘤呈明显均匀团块状或结节状强化，可出现“缺口征”、“尖角征”等特征性表现，多与肿瘤生长速度不均衡及肿瘤生长过程中受血管阻挡的生长方式等因素有关[5]。本组7个病灶呈环形强化，伴囊变、坏死3个，出血1个，提示部分PCNSL可能存在富血供及伴发囊变、坏死等与胶质瘤、转移瘤相似的特质；3个病灶呈不规则片状强化，提示部分PCNSL可能以血管周围间隙为中心向外呈浸润性生长，瘤细胞渐变稀疏，近似脑炎样片状强化。③多中心性生长方式。多中心性的PCNSL可位于一侧或双侧大脑半球，脑深部和浅表部位可同时发病。本组多发病变累及基底核及双侧放射冠区，病灶呈弥漫性分布，增强后呈多种强化方式。本组PCNSL多以轻中度瘤周水肿为主(15/20)，而胶质瘤及转移瘤瘤周水肿多以中重度为主，当缺乏PCNSL的特征性表现时，瘤周水肿的程度对PCNSL与后两者的鉴别具有一定价值。此外，不典型PCNSL的MRI表现还包括“开环样”强化、第四脑室内病灶、弥漫粟粒结节样病灶等[6]。

3.2DWI 本组14例不典型PCNSL，术前常规MRI均误诊为颅内其他肿瘤或炎症。本研究结果显示PCNSL的肿瘤实质区ADC值低于对侧正常脑白质区(P<0.05)，与既往研究[4,7-8]一致。其原因可能是由于PCNSL肿瘤细胞数量多而密实，细胞外间隙相对较少，同时细胞核大、细胞器多，细胞内水分子黏滞度高，均使肿瘤组织内水分子扩散受限[9]。Ko等[10]研究104例高级别胶质瘤和22例PCNSL，发现高级别胶质瘤瘤周水肿是肿瘤源性水肿，而瘤周近侧存在肿瘤细胞浸润的现象，故肿瘤实质区、瘤周近侧水肿区及瘤周远侧水肿区ADC值呈递增趋势分布；而PCNSL有所不同，其肿瘤实质的ADC值最低，但瘤周近侧水肿区ADC值高于远侧。本组研究结果与之相符，提示此点可作为PCNSL与高级别胶质瘤诊断鉴别的一个重要补充依据。PCNSL瘤周水肿主要为血管源性水肿，血管内水分子进入细胞外间隙，且PCNSL瘤细胞常以血管为中心弥漫性浸润周围脑组织，破坏血脑屏障，使水肿区水分子扩散不受限，ADC值显著升高。笔者分析认为，由于PCNSL瘤周近侧水肿明显，水分子扩散度较高，ADC值较高，而瘤周远侧区域渗透性水肿减轻，水分子扩散度降低，故瘤周远侧ADC值较近侧有所降低，有待组织病理学研究进一步证实。有学者[11]认为ADC值易受微循环灌注、白质纤维扩散各项异性等因素的影响，导致系统误差。为此本研究采用rADC值增加不同个体间的可比性，结果显示肿瘤实质区、瘤周近侧水肿区及瘤周远侧水肿区的rADC值差异有统计学意义(P<0.001)。

总之，常规MRI结合DWI的ADC及rADC值，可为诊断及鉴别诊断非典型PNSCL提供参考信息，有望提高影像学对PCNSL的诊断水平。