剪切波弹性成像诊断18F-FDG PET/CT显像甲状腺局灶性高代谢偶发瘤

欧阳向柳，郑立春，王艳滨，张文军，张晓明，胡月明

(1.唐山市工人医院超声诊断科，2.核医学科，3.病理科，河北 唐山 063000)

近年来，我国甲状腺结节的发生率逐年增高，大部分为偶发瘤，其中约5%～15%为恶性。临床上18F-FDG PET/CT显像易发现高代谢的甲状腺偶发瘤，但国内外关于甲状腺结节诊断的指南[1-2]均认为18F-FDG PET/CT对甲状腺高代谢结节的诊断价值有限，需进一步结合超声检查判断其良恶性。本研究应用超声剪切波弹性成像对18F-FDG PET/CT显像呈高代谢的甲状腺局灶性偶发瘤进行良恶性诊断，并与病理结果对比，评价其诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年7月—2017年6月于我院因非甲状腺疾病接受18F-FDG PET/CT显像、并偶然发现甲状腺局灶性高代谢灶(高于正常甲状腺组织)的61例患者，男19例，女42例，年龄27～65岁，平均(46.5±11.4)岁；其中单发结节55例，多发结节6例，共67个结节；结节长径0.7～1.9 cm，平均(1.24±0.42)cm。排除18F-FDG PET/CT显像中甲状腺双叶或单叶弥漫性高代谢者和含囊性成分结节，以及有甲状腺激素水平异常及相关症状者。所有患者均接受常规超声及剪切波弹性成像，后经穿刺活检或手术切除获得病理结果。

1.2仪器与方法

1.2.118F-FDG PET/CT显像 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT成像仪，显像剂18F-FDG由天津原子高科股份有限公司提供，放射化学纯度>97%。CT扫描管电压120 kV、管电流100 mA，扫描层厚4 mm，螺距1.0；PET采用TOF技术采集，每床位采集2 min。由2名具有5年及以上工作经验的核医学医师以双盲法分析图像，将放射性摄取呈局灶状且高于甲状腺正常组织的浓聚区标记为高代谢偶发瘤，记录其最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.2.2超声检查 采用Siemens Acuson S2000彩色超声诊断仪，9L4探头，频率4～9 MHz。由1名有5年工作经验的超声医师对18F-FDG PET/CT高代谢偶发瘤进行常规超声扫查及剪切波弹性成像，观察结节的回声、边界、纵横比、内部钙化等信息，并将取样框(5 mm×5 mm)置于病灶内，嘱患者屏气，检测结节剪切波速度(shear wave velocity， SWV)，测量5次，取其平均值。超声软件对SWV的可测范围为0～9.00 m/s，因此当结节的SWV超出最大值时记为9.00 m/s[3]。

1.3超声对良恶性结节的诊断标准 将常规超声表现为低回声、边界不清、形态不规则、纵横比>1，且剪切波弹性成像中SWV≥2.35 m/s[4]者诊断为恶性结节，反之为良性。

1.4统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计数资料以频数或百分比表示，计量资料以±s表示。以病理学结果为金标准，计算超声诊断甲状腺局灶性高代谢偶发瘤的敏感度、特异度和准确率。根据资料是否服从正态分布，分别采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验比较良恶性偶发瘤间SWV、SUVmax的差异。采用ROC曲线评价SWV对良恶性甲状腺偶发瘤的诊断效能：AUC<0.70为诊断效能较低；0.70～0.90为诊断效能中等；>0.90为诊断效能较高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

67个局灶性高代谢偶发瘤中，恶性38个(38/67，56.72%)，良性29个(29/67，43.28%)。恶性偶发瘤中，乳头状癌36个，滤泡状癌1个，鳞状细胞癌1个；良性偶发瘤中，结节性甲状腺肿6个，滤泡状腺瘤13个，另10个结节由细针穿刺活检取得病理结果，提示为良性。甲状腺良性和恶性偶发瘤的SUVmax为4.89±1.97、6.41±3.28，差异有统计学意义(Z=2.247，P=0.024)。

2.1超声对局灶性高代谢偶发瘤的诊断效能 常规二维超声联合剪切波弹性成像正确诊断34个恶性偶发瘤，漏诊4个；正确诊断25个良性偶发瘤，误诊4个，诊断恶性偶发瘤的敏感度为89.47%(34/38)，特异度为86.21%(25/29)，准确率为88.06%(59/67)。

2.2SWV值对局灶性高代谢偶发瘤的诊断效能 良性和恶性偶发瘤的SWV分别为(2.06±0.75)m/s和(4.64±1.75)m/s，差异有统计学意义(t=8.133，P<0.001)，见图1、2。ROC曲线结果显示，SWV对恶性甲状腺偶发瘤的诊断效能较高，AUC为0.946(P<0.001)，95%CI(0.894，0.998)。以SWV=2.28 m/s为临界值，诊断敏感度为97.4%，特异度为82.8%，约登指数最大，为0.802；以SWV=2.05 m/s为临界值，诊断敏感度为100%，特异度为55.2%；以SWV=4.31 m/s为临界值，诊断敏感度为50.0%，特异度为100%；见图3。

3 讨论

PET/CT将功能影像与解剖影像相结合，利用不同显像剂在人体内参与不同生理生化过程而进行显像。目前临床应用最广泛的显像剂为18F-FDG，可通过定量指标SUVmax反映葡萄糖代谢情况。超声剪切波弹性成像是一种新型超声弹性成像技术，是利用声触诊组织量化技术，通过测定病灶的SWV值定量反映组织的软硬度，弥补二维超声不能量化诊断甲状腺结节的缺点。恶性肿瘤组织通常较硬，而良性肿瘤组织较软，硬度越大，其弹性系数也越大，测得的SWV值也越高[5-7]。

国内外指南[1-2]中均不建议以18F-FDG PET/CT显像判定甲状腺结节的性质，但随着PET/CT检查在临床中应用增多，非甲状腺疾病患者在接受18F-FDG PET/CT显像时常见高代谢的甲状腺偶发瘤，可表现为局灶性、单叶或双叶弥漫性高代谢，弥漫性高代谢者多见于炎性或良性病变，而局灶性高代谢病变定性较为困难[8-9]。

本课题组前期研究[10-12]表明，18F-FDG PET/CT

显像中甲状腺良恶性结节的SUVmax存在较大重叠，不能单纯依据甲状腺高代谢灶就判断为恶性，部分良性病变如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤也可过多摄取18F-FDG。本研究中的67个甲状腺偶发结节的SUVmax均>2.5，且良恶性病变间存在较多重叠。超声检查是甲状腺结节定性诊断的首选方法[1-2]，但常规超声根据结节的回声、边界、纵横比及其钙化情况定性判断良恶性，对操作者的技术水平及临床经验要求较高，主观依赖性较高。因此，本研究采用剪切波弹性成像定量指标SWV值判断甲状腺局灶性高代谢偶发瘤的良恶性，探讨剪切波弹性成像的诊断效能。

本研究结果表明，常规二维超声联合剪切波弹性成像对局灶性高代谢偶发瘤具有较好的诊断效能，其诊断准确率(59/67，88.06%)较高，在38个恶性结节中诊断正确34个，诊断敏感度为89.47%(34/38)；漏诊4个。分析漏诊原因，其中3个结节均<0.5 cm，且形态不规则，而本研究所用取样框为5 mm×5 mm，测得的SWV值中掺杂了周围正常甲状腺组织，低估了其真实值，也可能是结节内纤维组织、点状钙化等硬的成分偏少，或包含了部分质软的脂肪成分；另1个结节为滤泡状癌，病理上由分化程度较高的滤泡组成，其内可见正常甲状腺组织，使测得的SWV偏低。在29个良性结节中，正确诊断25个，特异度为86.21%(25/29)，4个误诊为恶性，其中1个病理为滤泡状腺瘤，3个为结节性甲状腺肿，其内可见钙化或伴发纤维化，可能由于钙化或纤维组织增加了结节的硬度而导致误诊[13-14]。

图1患者女，56岁，因右肺结节就诊，甲状腺高代谢偶发瘤，病理诊断为乳头状癌 A～C.18F-FDG PET图像(A)、CT图像(B)和PET/CT融合图像(C)示甲状腺左叶中上极局灶性高代谢病灶(箭)，SUVmax为4.0; D.常规超声显示甲状腺左叶结节呈低回声，形态欠规整，边界不清，纵横比>1，内部见点状钙化; E.剪切波弹性成像示SWV值为4.13 m/s

图2患者男，44岁，因发热原因待查就诊，甲状腺高代谢偶发瘤,病理诊断为结节性甲状腺肿 A～C.18F-FDG PET图像(A)、CT图像(B)和PET/CT融合图像(C)示甲状腺左叶中下极局灶性高代谢病灶(箭)，SUVmax为3.0; D.常规超声示结节呈不均匀稍低回声结节，边界清，形态规整，纵横比<1; E.剪切波弹性成像示SWV值1.14 m/s

图3 SWV诊断恶性高代谢偶发瘤的ROC曲线

甲状腺乳头状癌的癌灶间质内含大量血管组织、纤维以及砂砾样钙化小体，且肿瘤易发生间质纤维化、坏死、玻璃样变性及钙化等，导致病灶内间质成分增多，细胞成分少，硬度增加。另一方面，癌灶易侵犯周围组织，与周围正常甲状腺组织发生粘连，使得病变组织弹性变小，活动度变差，也会相应增加硬度。本组甲状腺恶性偶发瘤的SWV值高于良性(t=8.133，P<0.001)，且SWV诊断恶性偶发瘤的效能较高，AUC为0.946(P<0.001)，当SWV值取2.28 m/s作为鉴别良恶性临界值时，约登指数最大，为0.802，敏感度为97.4%，特异度为82.8%。但部分良恶性结节的SWV值存在一定重叠，本组中8个结节因SWV值重叠而误诊或漏诊，与既往研究[15]结果相似，提示临床不能以SWV值作为判断良恶性的唯一标准，还应与常规二维超声表现相结合，以提高诊断的准确率。

本研究不足在于样本量相对较小，结节病理类型相对较单一。总之，超声剪切波弹性成像对18F-FDG PET/CT显像甲状腺局灶性高代谢偶发瘤具有较高诊断价值，可依据定量指标SWV值鉴别良恶性，实际工作中还需联合常规二维超声表现判断结节性质。