上消化道出血的诊断与治疗新进展

马超

【摘 要】

上消化道出血是一种以食管、胃、十二指肠等屈氏韧带以上消化道为部位的出血，该病在临床上较为常见，具有病情复杂与发病迅速的特点。随着我国医学技术的发展，我国在上消化道出血的诊断与治疗中取得了显著的成果。本文先后对上消化道出血的病因、临床表现、临床诊断及治疗方式进行了探讨，希望具有借鉴意义。

【关键词】 上消化道出血；诊断；治疗；进展

【中图分类号】R24 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）16-297-01

上消化道出血属于临床常见危急重症，一旦患者失血较多很可能引起休克甚至死亡。该病包括食管、胃、十二指肠、胰胆等病变部位，出血的原因也具有多样性，由于不同的出血原因有不同的治疗方案，因此做好上消化道出血的诊断工作非常具有必要性，如此方可确保患者得到具有针对性的抢救与治疗。今将该病的诊断与治疗方案进行综述。

1 上消化道出血的病因与临床表现

就病因而言而言。首先是非静脉曲张，主要是上消化道病变、胆胰疾病、胃酸相关性疾病、消化性溃疡、非甾体抗炎药或应激性溃疡。其次是门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压。再次是上消化道附近组织或器官疾病。最后是血液病、血管性疾病、凝血机制障碍疾病、急性感染、尿毒症等全身性疾病[1]。就临床表现而言，患者主要表现为呕血、黑粪、贫血、发热、氮质血症以及头晕、心慌、口干、冷汗、乏力等循环衰竭等表现。

2 上消化道出血的诊断与检查

不同部位的上消化道出血有不同的特点。曲张静脉破裂所致食管或胃底出血出血量较多，出血较急，常引起休克，主要表现为呕血，单纯便血较少。溃疡、出血性胃炎、胃癌所致胃部与十二指肠球部出血出血量相对上者较少，出血较急，很少并发休克，便血与呕血皆可发生。胆道出血引起的球部以下出血出血量很少，很少引起休克，主要为便血。

400ml以下出血无自觉症状，400ml以上急性失血可表现为头晕、心慌、冷汗、口干与乏力，1200ml以上失血表现为晕厥、肢冷、烦躁与尿少，2000ml以上急性失血患者还会存在气短、无尿等症状。一般而言，脉搏越快越弱，失血量越多，临床又常将收缩压、休克指数、血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积、血尿素氮增高也可作为出血量的评估方式。

除上述诊断方式外，还有多种检查诊断方式。其一是化验检查，主要是检查血常规、凝血功能（凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原）、肝功能检查、尿素氮、血肌酐、大便或呕吐物匿血试验、放射性核素或免疫学匿血测定、血细胞压积等。其二是内镜检查。在出血后1到2d内给予内镜检查，能直接观察与辨别病灶出血原因，能防止浅表性黏膜损害带来的误诊或漏诊。若患者出血过多，血块会影响观察则需洗胃后检查。其三是胶囊内镜，无线胶囊内镜属于新兴无创性诊断技术，虽然其敏感性与特异性高，但不能很好定位与定向，无法对肠腔充气，无法活检与治疗，对肠梗阻、吞咽困难、肠瘘患者需要禁用[2]。其四是X线钡餐，该方式容易让出血加重，需在病情稳定、出血停止36h到48h后进行。其五是血管造影。若前两者未能发现病变，且患者持续出血且血流较急可应用该方式，该方式能通过造影剂外渗位置判断出血部位[3]。其六，其他方式。核素标记红细胞扫描适用于出血隐蔽且较慢的出血，该方式创伤与合并症少。若出血很急、出血量大、急需要稳定病情，可在补充血容量后给予手术探查与治疗。

3 上消化道出血的治疗与止血措施

大部分消化性溃疡患者出血可自行停止，对于出血患者可纠正低血容量、小创伤方式止血等。患者表现为低血容量休克时，可快速建立静脉通道，滴注血浆代用品与平衡盐溶液，准备好全血或袋装红细胞。用导尿管观察尿量，监测血压、脉率以及中心静脉压等指标，实时调控补液与输血速度。若依旧出血，可输入血浆、血浆代用品、全血等胶体溶液。电解质溶液与胶体溶液量应成3到4：1，且维持血细胞比容<30%，以有效改善微循环。若补足液体后患者血压不稳定，可适当给予多巴胺等血管活性药物，改善患者脏器的血液灌注。

针对非食管静脉曲张出血患者可用以下方式治疗。首先是起效迅速的内镜下止血，根据病变性质给予药物喷洒、注射、止血夹及热凝治疗（激光、微波、高频电、热探头、氩气血浆凝固术）[4]。其次是抑酸药物，该药能提高胃内酸碱度，促进血小板聚集、形成纤维蛋白凝块、防止血凝块较早溶解。由于H2受体拮抗剂无法有效增加胃内PH值，因此可选用奥美拉唑等质子泵抑制剂、组胺H2受体拮抗剂。前者抑酸效果强，无药物耐受性，能快速持久的提高胃内PH值，但对动脉喷血或渗血者、高危再出血患者无法适用。后者抑酸效果有限，适用于低危患者，高危患者不推荐。再次是止血药物，该药不能作为一线药物，对凝血功能障碍患者可给加用维生素K1；应用止血芳酸等抗纤溶要能避免继发性纤溶；对插入胃管患者需要给予冰冻去甲肾上腺素溶液或硫糖铝换悬液灌注；对于肝功能障碍患者可给予纤维蛋白原或凝血酶原复合物[5]。最后是选择性血管造影及栓塞，在血管造影后经血管导管给予去甲肾上腺素、血管升压素滴注，可让毛细血管与小动脉收缩以达到止血效果。对无效患者可给予明胶海绵填塞。若介入、药物治疗无效，可给予手术治疗。

针对食管静脉曲张患者除了应用内镜治疗（可结合硬化剂注射）、经颈静脉肝内门体分流术、脾栓塞术之外，还可给予以下方式治疗。其一，三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素等血管加压素，该药能通过降低门脉压来达到止血效果。然而该药可能出现血压异常升高、心绞痛等不良反应。其二是气囊压迫止血，该类患者血液来源主要是胃左静脉、胃底黏膜下曲张静脉，因此压迫胃底即可止血。但该方式易放气后再出血，且有較高的并发症发生率。

4 总结

上消化道出血病情复杂紧急，必须加强对该病诊断与治疗的重视，做到正确诊断与迅速止血，积极使用内镜检查，有效给予质子泵抑制剂。针对静脉曲张性出血积极给予生长抑素结合三腔二囊管，达到止血效果。

参考文献

[1] 崔利军，于永强，高会斌.上消化道出血患者应用内镜检查在诊断与治疗中的价值[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（02）：342-344.

[2] 肖赛.上消化道出血胃镜下止血的临床治疗观察[J].中国现代药物应用，2016，10（05）：38-39.

[3] 方晓琳，梁冬生，杜瑜.急诊胃镜检查应用于上消化道出血诊断与治疗中的价值[J].中外医疗，2016，35（02）：78-79.

[4] 王莉.消化内科上消化道出血患者42例的临床诊断和治疗[J].转化医学电子杂志，2015，2（11）：38+40.

[5] 杨健，杨敏玲.急性动脉性上消化道出血的数字减影血管造影诊断及介入治疗[J].实用医学影像杂志，2014，15（04）：266-268。