1例少见浆母细胞骨髓瘤的实验室诊断及文献复习

李 佳， 高晓娟， 王亚奇， 王宁宁， 岳保红

（郑州大学第一附属医院检验科，河南 郑州 450052）

浆细胞肿瘤是一类浆细胞系统异常增生所致的血液系统恶性肿瘤，包含多种亚型，其中浆母细胞骨髓瘤（plasmablastic plasma cell myeloma，PPCM）较为少见，仅见少数病例报道[1-2]。浆细胞瘤出现浆母细胞的分化常常说明其恶性程度较高，因此与其他具有浆母细胞形态的B细胞肿瘤的鉴别至关重要。临床上常见的相似疾病有浆母细胞淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）、间变性浆细胞骨髓瘤（anaplastic plasma cell myeloma，APCM）。本研究根据1例PPCM患者骨髓标本中所见的细胞形态学特征，并结合流式细胞术检测免疫表型、临床病史等作相关介绍，对PPCM的相关文献进行复习。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者，女，35岁，因“发现右侧颈部包块”入院。患者2月前无意间发现右侧颈部包块，无压痛，无声音嘶哑，无吞咽困难、饮食呛咳等不适。既往无高血压病、冠心病、糖尿病等病史，无结核、肝炎等传染病史，无外伤史，无输血、献血史。查体可触及右侧颈部淋巴结，质硬，活动欠佳，未触及甲状腺。

1.2 血清学检查

血常规（全血细胞分类）：白细胞计数7.1×109/L，红细胞计数3.53×1012/L，血小板计数170×109/L，血红蛋白107 g/L。凝血功能：凝血酶原时间11.70 s，国际标准化比率1.04，纤维蛋白原5.61 g/L，D-二聚体1.935 μg/mL。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、人类免疫缺陷病毒血清学检测均为阴性。肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。血清免疫固定电泳：IgG 28.61 g/L，IgA 1.24 g/L，IgM 0.92 g/L，M蛋白阳性，IgE 13.26 IU/mL，κ/λ比值为12.47。

1.3 骨髓穿刺检查

骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒系占有核细胞的4.4%，红系占0.4%，淋巴细胞占3.6%，主要成分为形态不能分类的异常细胞，占有核细胞的91.6%。该类细胞胞体偏大，呈现圆形、类圆形、不规则形，胞浆量中等，染蓝色，胞浆边缘不整齐，部分可见伪足，易见空泡。胞核圆形、类圆形，偶见双核，核染色质细致，核仁隐显不一[图1（a）]。细胞髓过氧化物酶染色为阴性[图1（b）]，糖原染色呈粗颗粒状阳性[图1（c）]。浏览全片，在片尾易见此类成团细胞，同时易见吞噬细胞吞噬血小板、粒细胞、色素等噬血现象。

骨髓流式细胞术检测结果：骨髓中发现占有核细胞20.67%的异常细胞，该类细胞表达CD38、CD138、CD71、Ki-67、CD45，不表达CD19、CD56、CD20、CD3、CD4、CD8、CD33、CD117等表面抗原（图2），胞浆内轻链未见表达。FSC值较高提示细胞体积较大，SSC值较高可能与形态学上的细胞核形变异及胞浆内大量空泡有关。结合免疫表型及流式细胞术图形，符合浆母细胞的表型特征。

1.4 影像及病理学检查

超声示：右侧颈部多发低回声包块，考虑肿大淋巴结；肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常。正电子发射电子计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）：右侧头颈部、腹膜后、双侧髂血管旁多发肿大淋巴结代谢活跃，全身骨骼代谢活跃，考虑为肿瘤转移。右颈部淋巴结活检：CD3－、CD20－、CD21－、CD30－、EMA+、ALK－、Bcl-6－、MUM-1+、CD38+、CD138+、Bcl-2－、Ki-67 90%+、AE1/AE3－、CK5/6－、CK7－、CK8/18－、CK20－、CD56－、CD43－、EBER－，结合临床病史及所有检查确诊为分化差的PPCM。

图1 患者骨髓细胞形态化学染色

图2 患者骨髓细胞免疫学表型分析

2 讨论

浆细胞骨髓瘤又称多发性骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤。其特点是血清中存在单克隆蛋白，溶骨性破坏，病理性骨折，骨痛，有高钙血症和贫血等靶器官损伤表现[3]。SAILER等[4]总结了153例病例，认为浆母细胞＞30%，可考虑为PPCM，中间可散在有成熟的浆细胞[5]。PPCM又被称为浆母细胞型浆细胞瘤，是一种较少见的病理类型，最早由BARTL等[6]在1982年提出，将骨髓瘤细胞分为浆母细胞型和浆细胞型。GREIPP等[7]在1984年提出另一种分类标准，将骨髓瘤细胞分为成熟型、中间型、不成熟型和浆母细胞型4种细胞类型。浆母细胞形态学特征为：染色质疏松、胞核直径 ＞10 μm或核仁＞2 μm、胞质较少、核质比较高。根据此分类，PPCM占骨髓瘤的比例约为8.2%～15.0%[8]。

本病例为女性患者，发病时较为年轻，就诊时全身出现多发性的骨质破坏，血清中出现M蛋白，但并无高钙血症、贫血、肾功能损伤等表现。骨髓中可见大量异常细胞，占有核细胞的91.6%，该类细胞体积较大，体积为15～30 μm，核染色质疏松，有核仁，胞浆量中等，胞浆深染提示细胞处于较幼稚阶段，同时胞浆内存在大量的空泡，在片尾易见异常细胞成团聚集。而PBL的细胞形态学在骨髓涂片中也与PPCM细胞表现相似，但PBL的核染色质并不会表现出经典浆细胞的“clock-face”样结构，且一般无核周淡染区[9]。APCM的形态特征表现为多形性且多核[10]，本例中并未见明显的多形性。

流式细胞术检测免疫表型发现，该群异常细胞不表达B淋巴细胞的标志如CD19、CD10、CD20，高比例、高强度表达CD138、CD38。异常细胞表达CD45，CD45作为抗原调制信号的关键调节器，可以激活淋巴细胞，在浆细胞早期阶段或浆母细胞中可能出现阳性表达[11-12]。在浆细胞分化发育成熟的过程中，CD45 的表达逐渐下降[13]。在PPCM中，多为分化差的浆母细胞，CD45阳性也说明细胞发育幼稚的特征。KIM等[14]发现，CD19－/CDl38+浆细胞可能为骨髓瘤干细胞。CHAIDOS等[15]的研究结果显示，在免疫缺陷的小鼠模型中移植多发性骨髓瘤患者CDl9+的骨髓瘤细胞都不成功，而CDl9－的骨髓瘤细胞较CDl9+骨髓瘤细胞更具有干细胞特征。所以在出现CD19－的骨髓瘤细胞时要注意在涂片中观察细胞的分化发育情况，是否为偏早期阶段，这对PPCM的诊断有参考价值。而Ki-67为一种核蛋白，表达于Gl、G2、S和M期，而不表达于G0期，因此可反映细胞的增殖状态[16]。该病例中浆母细胞是一种处于早期阶段的浆细胞，增殖活跃，高表达Ki-67和CD71。CD71即转铁蛋白受体1，可以反映血液肿瘤细胞的增殖活性，即增殖活跃的肿瘤细胞表面CD71表达水平明显增高[17]。病理学检查对于三者的鉴别提供的信息较少，因其均表现为CD38、CD138、MUM1阳性，而CD20、PAX5等为阴性[18]。

由于本例患者就诊时已存在多部位的淋巴结肿大，因此与PBL的鉴别就显得更加重要。PBL的治疗原则及手段与PPCM完全不同。PBL是Delecluse在1997年首次报道的发生在免疫缺陷，如获得性免疫缺陷综合征患者中的一种较少见的大B细胞淋巴瘤，首发部位常常为口腔、胃肠道等[19]，其中有76%感染EB病毒[20]。所以EB病毒的原位荧光杂交检测对于诊断具有重要价值[21]。PBL的中位发病年龄为58岁，且男性多见[22]。本例患者并无免疫缺陷病史，且EB病毒编码的小mRNA（Epstein-Barr virus-encoded small RNA，EBER）为阴性，发病年龄又较为年轻，同时伴有骨质破坏，血清免疫球蛋白升高等特点，故诊断为PPCM，肿大的淋巴结考虑为继发性的骨髓瘤转移。TADDESSE-HEATH等[23]发现PBL可能与MYC基因的易位有关，而这种易位在多发性骨髓瘤也可见到[24]，提示MYC基因可能与B淋巴细胞向浆母细胞转化过程中异常细胞的形成有关，但对于2种疾病的鉴别作用还有待验证。其他亚型的弥漫性大B细胞淋巴瘤中Burkitt淋巴瘤细胞胞浆中也会存在大量空泡，但Burkitt淋巴瘤细胞为成熟B细胞表型，表达CD19、CD20、CD10、FMC7、CD22、CD79b、Ki-67，表面轻链单克隆表达，根据此特点容易与PPCM区分。APCM是一种少见的、预后非常差的难治性骨髓瘤，在年轻患者中常见，且多为IgA型，易侵犯髓外组织，通常伴有1q21扩增或17p（p53）缺失，t（4；14） 和/或13号染色体异常[25]，肿瘤细胞形态表现为多形性，可以在疾病初始期或进展期出现[26]。

综上所述，检验人员需加强对于少见系别淋巴瘤及骨髓瘤的鉴别，诊断需结合血清学检查、细胞形态、流式细胞术，最重要的是结合临床病史及表现，并加强对分子生物学、基因测序等检测手段在疾病诊断及分型中的应用研究。流式细胞术的应用有助于与其他易混淆的淋巴瘤的鉴别，从而提高对于PPCM的及早诊断及诊断准确性，为临床早期治疗提供依据。