间接法建立血清肌酐参考区间

杨术生， 李 琼， 王 伟， 范军秀， 方欢英

（1.同济大学附属东方医院检验科，上海 200123；2.上海市东方医院吉安医院检验科，江西 吉安 343000）

参考区间是临床判断检验结果正常与否和进行临床决策的重要依据之一，选择适合的血清肌酐（creatinine，Cr）参考区间对临床早期诊断和治疗慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），延缓其发展成终末期肾病、避免并发心脑血管疾病尤为重要。上海市东方医院吉安医院地处江西省井冈山地区，实验室原使用WS/T404.5—2015推荐的参考区间[1]，但在与临床沟通及服务协议评审中，临床多次对Cr的参考区间提出质疑，因此实验室拟自建该项目的参考区间。

目前，美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）及国际临床化学和检验医学联合会（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）均推荐以直接法（建立排除标准，选取合适的参考样本来获得参考值的方法）作为建立参考区间的首选方法[2]。但由于直接法存在操作过程复杂、耗时长、费用昂贵等缺点，在实际应用中存在较多困难，因此有学者提出利用实验室储存的大量数据来建立以数学统计模式为基础的参考区间，并得到了业界认可[3-4]。本研究旨在利用医院生物信息数据库中储存的血清Cr检测数据来调查吉安市健康人群血清Cr的参考区间，并与相关文献[1，5-9]报道的参考区间作比较，建立适合本实验室的Cr项目参考区间。

1 材料和方法

1.1 数据来源

调取上海市东方医院吉安医院实验室信息系统（laboratory information system，LIS）中2016年1月—2017年4月体检中心9 411名（男5 924名，女3 487名）20～90岁表观健康者的血清Cr检测数据。

1.2 仪器和试剂

cobas c702全自动生化分析仪（瑞士Roche公司）及配套试剂（酶法）。室内质控品使用常规生化多项目质控品（美国Beckman-coulter公司），校准品采用c.f.a.s校准品（瑞士Roche公司）。

1.3 质量控制

cobas c702全自动生化分析仪与配套试剂组成的检测Cr的检测系统经性能验证评价通过。严格按照科室作业指导书进行仪器维护、保养和校准，每日进行高、中、低3个水平质控测定，检测项目在控，日间变异系数（coefficient of variation，CV）＜5%。该项目参加国家卫生计生委临床检验中心和江西省临床检验中心组织的室间质量评价活动，回报结果均为满意，偏移可接受。检验操作严格按照实验室作业指导书要求进行，采用惰性胶体促凝剂真空管采集所有对象静脉血，2 h内完成血清分离，4 h内完成检测。

1.4 方法

1.4.1 参考区间的建立 通过年龄和性别分层筛选进行分组，比较各组间Cr水平是否存在差异。对数据进行正态性检验，非正态分布数据经正态转换后剔除超过3s的离群值。采用非参数法建立95%可信区间，以P2.5和P97.5分别作为参考区间的上、下限值。

1.4.2 参考区间的验证 参考美国临床实验室标准化委员会（the National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）C28-A2文件的推荐方法，选取2017年5月各年龄、性别组的体检表观健康者各40名，检测结果若有95%及以上位于建立的参考区间内，则该参考区间验证通过。若该组数据验证不通过，则重新收集相同例数的第2组数据，若第2组数据验证仍不通过，则该参考区间不适用，需重新建立。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。数据正态性检验运用K-S检验，非正态分布数据通过SPSS 19.0软件Blom's正态性秩变换转换为（近似）正态分布，剔除离群值。男、女性别间Cr水平比较采用独立样本t检验；各年龄组间Cr水平比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD Duncan检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据分布情况

从LIS中获取的各组Cr水平数据经K-S检验均呈非正态分布，经转换后，数据呈正态分布。转换前、后的血清Cr数据分布见图1。各年龄组间血清Cr水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。男性血清Cr水平高于女性（P＜0.05）。因此，需按年龄和性别分别建立的参考区间。

2.2 参考区间的建立及验证

剔除离群值127个，对应的男性51名、女性76名。计算剔除离群值后各组的2.5%和97.5%分布位点，采用百分数法（P2.5～P97.5）确立各组参考区间，分别为20～59岁男性65～110 μmol/L；60～79岁男性62～124 μmol/L；20～59岁女性46～79 μmol/L；60～79岁女性49～85 μmol/L。80～90岁男性组和女性组因人数少于120名，暂不自建参考区间。有超过95%的健康人群个体血清Cr水平位于参考区间内，验证通过。见表1。

2.3 本研究建立的成人血清Cr参考区间与其他参考区间的比较

将本研究建立的成人血清Cr参考区间与其他参考区间进行比较，结果显示各参考区间之间有一定的差异。见表2。

图1 转换前、后的Cr数据分布

表1 离群值剔除前后各组Cr水平及参考区间

表2 本研究得到的成人血清Cr参考区间与其他参考区间的比较

续表2

3 讨论

目前，临床上将血清Cr、尿素、胱抑素C等作为评判肾脏功能的常用指标。此外，临床还将Cr联合患者的年龄、身高、体重等基本信息计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），以此评判肾脏功能和诊断CKD等。2012年，国际肾脏病学会改善全球肾脏病预后组织将CKD进行了最新定义和分期，其中1项重要依据就是根据Cr等指标计算eGFR[10]。

作为分析和解释检验信息的一个重要依据，参考区间通常是指参考值分布的95%中心区间[11]。由于Cr代谢途径及来源的特殊性，决定了其在男性和女性人群中可能会有所区别，该结论也得到了文献证实[7，12]。此外，目前Cr的实验室检测手段较多，但主要为碱性苦味酸法和酶法两大类。陈筱菲等[13]的研究结果显示酶法和苦味酸法检测血清Cr水平虽有相关性，但差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究结果显示，由于人群、地域、生活习惯、疾病流行病学表现、性别、年龄、检测方法等存在差异，因此成人血清Cr参考区间也存在差异[1，5-9]。由此可见，直接引用某个Cr参考区间可能并不适用于本地区的人群，并可能由此造成一些医疗隐患。ISO15189：2012（LDT）《医学实验室质量和能力认可要求》建议引用参考区间时先进行实验室独立验证，同时指出一旦特定的生物参考区间不再适用所服务的人群时，应进行适宜的改变并通知用户[11]。

本实验室原使用WS/T404.5—2015推荐的参考区间[1]，但在与临床沟通及服务协议评审中，临床多次对Cr的参考区间提出质疑。因此，本实验室在进行数据核查和评估后，决定重建Cr的参考区间。尽管直接法是建立参考区间的首选方法，但这一方法程序复杂，需要大量人力、物力，在实验室现行条件下难以使用。因此，本研究基于大样本的实验室体检人群数据，在表观健康人群的基础上结合数据统计分析，通过间接法建立Cr参考区间的模型，一方面相对便捷并具有可行性，另一方面也可以在一定程度上减少间接法在样本选择设计方面的缺陷[14-15]。采用间接法建立参考区间模型，为实验室在选择、建立及验证参考区间时增加了一种可行的方法，尤其对一些特殊群体如婴幼儿、青春期儿童或老年人等，在无法获得足够多的数据来建立参考区间时，间接法建立参考区间的模式不失为一个有效解决问题的手段。

本研究建立的血清Cr参考区间存在年龄和性别差异，这与国内外研究基本一致[1，5，7]。因此，江西省吉安市成人血清Cr参考区间有地域、检测方法等导致的差异。本研究建立的血清Cr参考区间为20～59岁男性65～110 μmol/L、60～79岁男性62～124 μmol/L、20～59岁女性46～79 μmol/L、60～79岁女性49～85 μmol/L。由于高龄（≥80岁）男性、女性群体现有人数较少（＜120名），暂不建立相应的参考区间。此外，由于未成年人的参考区间常有年龄特殊性[16]，因此本研究建立的参考区间同样不适用于这一人群。与实验室现行使用的参考区间比较，基于LIS数据信息库间接建立的血清Cr参考区间略高，可能与方法学和地域有关。但本研究建立的参考区间与服务协议评审和临床沟通反馈的问题及趋势一致，基本反映了本地区健康人群的血清Cr水平，可供临床参考。

综上所述，各实验室应根据自己的检测系统、检测方法等实际情况，选择验证或建立适合的生物参考区间。对于类似Cr这种不同性别、年龄、区域、方法学等间差异较大的项目，自建适合实验室的参考区间尤为重要。在建立参考区间时，尤其在直接法建立参考区间存在客观难度时，可以通过基于大样本的表观健康人群的实验室数据信息，采用间接法建立参考区间。同时，对于自建的参考区间，必须定期验证其符合性和适用性。