中药保留灌肠治疗大肠黑变病42例临床观察※

周国华 毛 红 康 进

（1 安岳县中医院肛肠科，四川 安岳 642350；2 四川省第二中医院肛肠科，四川 成都 610031；3 成都中医药大学研究生院，四川 成都 610075）

大肠黑病变（melanosis coli，MC） 是一种非炎性、良性、可逆的以色素沉着为特征的病变[1]，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。MC缺乏特异性临床表现，主诉有便秘、腹痛、腹胀、排便不适等。随着结肠镜及肛门镜逐渐普及，该病的检出率明显上升[2]。目前，对大肠黑变病的病因和发病机制已经有了大量研究，较一致的观点是粪便长时间滞留在大肠内和长期服用蒽醌类泻剂使肠黏膜上皮细胞损害，导致肠黏膜上皮细胞凋亡，产生的凋亡小体被单核巨噬细胞吞噬，并通过基底膜小孔移行至黏膜固有层，在巨噬细胞的溶酶体内，凋亡小体转化为脂褐素或其他色素，这些含有色素的巨噬细胞在固有层内不断聚集，最后形成典型的大肠黑变病[3]。MC是否是结肠癌癌前病变一直都是一个热门的话题，大量的实验和流行病学研究显示蒽醌类泻剂及大肠黑变病与大肠肿瘤可能有一定关系。国内外许多研究都观察到“正常大肠黏膜-MC-腺瘤性息肉-癌变”这一变化过程，而结肠腺瘤是公认的结肠癌癌前病变，并且有研究显示MC伴大肠腺瘤明显增加[4]。因此，通过检查早期诊断，早治疗，对有效防止MC进一步发展具有重要的临床意义。近年来，笔者采用自拟中药方保留灌肠的方法治疗MC，并且取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 诊断标准：（1）内镜下结肠黏膜色素沉着呈黑色、棕色或暗灰色，边缘或早期病变为黄色或红色，呈虎皮纹状、斑片状或槟榔切片样。（2）组织病理学检查见黏膜固有层内有大量含黑色素的大单核细胞浸润及黑色素沉着。肠壁其他层次正常。将我院2013年7月—2016年12月符合入选标准的42例大肠黑变病患者做为研究对象，将其随机分为2组，各21例。治疗组：21例，男9例，女12例；年龄19～72岁，平均（38.75±4.24） 岁；病程0.5～12年，平均 （5.31±1.23）年。对照组：21例，男11例，女10例；年龄20～73岁，平均 （38.92±4.31） 岁；病程0.25～11年，平均 （5.22±1.18）。两者患者的性别、年龄、病程等基线资料比较的差异均无统计学意义 (P＞0.05)，即具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组：采用自制中药方剂煎汤保留灌肠治疗。药物组分：粉葛根20 g，白花蛇舌草15 g，白及10 g，白芍15 g，白头翁20 g，白芷10 g，半枝莲15 g，冰片3 g，草红藤20 g，川木香20 g，甘草15 g，黄芪30 g，酒黄连12 g，五倍子20 g，仙鹤草20 g，根据患者病变部位采取不同灌肠体位，取汤剂100 mL保留灌肠1～2 h，每天早晚各1次。对照组：将灌肠液改为康复新同法使用。2组患者均停止口服蒽醌类泻药，同时进行饮食调整，适当运动，定时排便，4周为1疗程，1～2个疗程后统计疗效。

1.3 疗效标准 痊愈：便秘等症状消失，内镜下肠道黏膜色素沉着消失。好转：便秘等症状减轻，内镜下肠道黏膜色素沉着减少。未愈：便秘症状无明显改善，内镜下肠道黏膜色素沉着未减轻。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件，计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组疗效、治疗时间、平均费用的差异均有统计学意义。

表1 2组疗效、治疗时间、平均费用对比 （例）

3 讨论

目前，我国有关MC的报道较少，国外相对较多，但是近年来我国的MC检出率有所上升，其可能与肠镜的普及、内镜医师对大肠黑变病的认识水平提高有关。此外，随着生活水平提高，我国人民饮食结构逐渐转变为高蛋白高脂肪低纤维化，缺乏运动，便秘发病率逐渐增高，人口老龄化，滥用蒽醌类泻药，年轻女性为瘦身美容而滥用泻剂、减肥药，也是MC发病率升高的重要原因[4]。至1825年，Billard首次发现结肠黏膜黑色沉着，并在1928年提出MC的发病与患者服用蒽醌类泻药有密切关系，目前滥用泻药导致MC已成为公认的主要致病因素。蒽醌类成分是大黄、番泻叶、何首乌、决明子、芦荟等中药的主要活性成分，国内医药市场中流通的许多中成药泻剂均含有此类中药，如芦荟胶囊、麻仁润肠丸、通便灵胶囊等，长期服用可导致大肠黑变病的发生。对于蒽醌类药物的作用机制，含蒽醌类成分的药物其自身并无导泻的作用，此类泻药的主要成分为蒽醌类衍生物三羟甲基蒽醌。蒽醌苷在大肠中被水解，不仅刺激大肠神经丛加强肠道蠕动，促进肠道内容物的运行，同时还抑制Na+-K+-ATP酶，减少大肠对水及Na+的回吸收，最终起到导泻的作用。由于该类泻药主要在大肠中水解转化，因此主要作用于大肠，对小肠并无作用，此外药物内所含蒽醌色素也主要被大肠黏膜吸收，所以在临床上大都表现为大肠黏膜黑变，很少有累及小肠。根据我院资料显示42例MC中35例都有不同程度的服用蒽醌类泻药的病史。作者采用自拟中药方剂保留灌肠，既能起到清热利湿、润肠通便的作用，又能从根本上阻止结肠病变进一步加重，让病变结肠逐渐恢复，目前治疗效果显著。

从中医发病机理来看，此病多损伤脾胃，脾运化水湿无力，湿热内生，下注于肛肠，湿热煎灼肠中糟粕，故见大便干结难解，湿热蕴结肠府，气机阻滞，不通则痛，故见腹痛欲便，便后气滞缓解，故见便后缓解，便后腑气下陷，故见便后肛门坠胀，病位在肠，与肝、脾、胃相关，属湿热下注证。灌肠方剂中白头翁、白花蛇舌草、黄连以清热解毒消痈共为君药，白及、红藤、半枝莲以活血化瘀消痈，白芷、白芍、木香疏肝理气止痛，黄芪补气脱毒外出共为佐药。方中君药白头翁具有清热解毒，凉血止痢，苦，寒，归胃、大肠经，尤善于清胃肠湿热及血分热毒，故为治热毒血痢之良药。白花蛇舌草微苦、甘，寒。归胃、大肠、小肠经，具有清热解毒，利湿通淋之效，本品全草含三十一烷、豆甾醇、熊果酸、齐墩果酸、β-谷甾醇、β-谷甾醇-D-葡萄糖苷、对香豆酸等，本品苦寒，有较强的清热解毒作用，用治热毒所致诸证，内服外用均可，近年利用本品清热解毒消肿之功，已广泛用于各种癌证的治疗，对胃癌、直肠癌、肝癌、宫颈癌、绒毛膜癌、膀胱癌、鼻咽癌、肺癌、淋巴肉瘤以及白血病等多种癌症，均可使临床症状得到改善或基本消失。方中黄连性苦，寒。归心、脾、胃、胆、大肠经，清热燥湿，泻火解毒，本品大苦大寒，清热燥湿力强，尤长于清中焦脾胃大肠湿热，治湿热阻滞中焦，气机不畅所致脘腹痞满，本品化学成分主含小檗碱（黄连素），四氢小檗碱和黄连碱，有抗急性炎症、抗癌、抑制组织代谢等作用；小檗碱和四氢小檗碱能降低心肌的耗氧量；黄连及其提取成分有抗溃疡作用，以上三位苦寒之品，共奏清除肠道湿热蕴结肠府之功，达到清热解毒消痈之效。方中白及性苦、甘、涩，寒，归肺、胃、肝经，具有收敛止血，消肿生肌之效，本品寒凉苦泄，能消散血热之痈肿；味涩质黏，能敛疮生肌，为外疡消肿生肌的常用药，《本草汇言》曰：“白及，敛气、渗痰、止血、消痈之药也。此药质极黏腻，性极收涩，味苦气寒，善入肺经。凡肺叶破损，因热壅血瘀而成疾者，以此研末日服，能坚敛肺藏，封填破损，痈肿可消，溃破可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也。”红藤性苦，平，归大肠、肝经，具有清热解毒，活血，祛风，止痛之功，本品苦降开泄，长于清热解毒，消痈止痛，又入大肠经，善散肠中瘀滞，为治肠痈要药。半枝莲性辛，平，归心、小肠、肺经，具有清热解毒，利水消肿之功，本品有较好的清热解毒作用，是治疗毒热所致的疮痈肿毒诸证之常用药。内服外用均可，上三药共奏活血化瘀消痈为臣之功。方中白芍性苦、酸，微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳之效，本品酸敛肝阴，养血柔肝而止痛，长于养血柔肝，缓急止痛，主治肝阴不足，血虚肝旺，肝气不舒所致的胁肋疼痛，现代研究发现芍药中的主要成分芍药苷具有较好的解痉作用；木香性辛、苦，温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，具有行气止痛、健脾消食之效，本品辛行苦泄温通，芳香气烈而味厚，善通行脾胃之滞气，既为行气止痛之要药，又为健脾消食之佳品，善行大肠之滞气，为治湿热泻痢里急后重之要药，现代研究发现木香对胃肠道有兴奋或抑制的双向作用，能促进消化液分泌，木香单味药能通过胃肠蠕动加快、促进胃排空，明显拮抗大鼠急性胃黏膜损伤，溃疡抑制率达100%；有明显的利胆作用；有松弛气管平滑肌作用；并能抑制链球菌、金黄色与白色葡萄球菌的生长；有利尿及促进纤维蛋白溶解等作用；黄芪性甘，微温，归脾、肺经，具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌之效，本品以其补气之功还能收托毒生肌之效。疮疡中期，正虚毒盛不能托毒外达，疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐者，可用本品补气生血，扶助正气，托脓毒外出，生肌敛疮之效共同辅佐排出肠道毒素和促进病变的肠道黏膜的修复。

MC是一种可逆性病变，治疗原发病以及消除病因就能够得到有效逆转。有动物实验显示，停用蒽醌类药物后大肠黏膜浅层及深层中色素巨噬细胞数量依次减少，这也说明大肠黑变病可以逆转[5]。在停用蒽醌类药物，改善膳食结构，增加膳食纤维，加强运动的同时，作者自拟中药方剂保留灌肠，通过经直肠灌入，增强了肠道的蠕动和水分，从而达到排出宿便并解决了便秘，避免口服蒽醌类泻剂对肠道的进一步损伤，一定程度上阻止了便秘与口服蒽醌类泻剂两者之间的恶性循环，同时也对损伤的肠道黏膜修复起到了积极作用，也是对“六腑以通为用”的基本理论的灵活创新。此方剂在我院应用多年，有着确切的临床疗效，为临床工作积累了宝贵的经验。