口服葡萄糖耐量试验异常对PCOS患者AIH结局的影响

陈丽丽 李励军 柳岚

多囊卵巢综合征( Polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常见的生殖内分泌疾病，也是育龄妇女不孕主要原因之一，有文献报道我国的患病率可达5.6%[1]，且有上升趋势。PCOS临床典型特征有排卵障碍、高雄激素血症和卵巢多囊样改变等，代谢障碍是近年研究提出并需要重视的问题，具体表现为糖代谢异常和胰岛素抵抗[2]。临床工作中仅凭空腹血糖测定评估糖代谢情况不够全面，因而，口服葡萄糖耐量试验（Oral glucose tolerance test，OGTT）受专家提议应用于PCOS患者以了解糖代谢状态[3]。本研究依据OGTT结果对PCOS合并不孕症患者分组，旨在探讨糖代谢的不同状态对PCOS患者行夫精宫腔内人工授精（Artificial insemination with husband semen，AIH）妊娠结局的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 研究对象 连续入选2015年1月—2017年6月于莆田学院附属医院生殖中心进行AIH助孕的PCOS患者97例，共228个周期。入选标准：（1）年龄均为20～35周岁，不孕年限＞1年。（2）PCOS诊断符合2003年荷兰鹿特丹会议标准，门诊促排卵治疗未孕。（3）至少一侧输卵管通畅。（4）丈夫精液符合AIH标准。排除标准：生殖道畸形、子宫内膜异位症、反复流产史或卵巢手术史者。本研究经医院伦理委员会批准，并获得本人同意且签署知情同意书。

1.1.2 分组标准 按2003年WHO制定的糖尿病诊断和分型标准，将入选者分2组：（1）糖代谢正常（NGT）组，即空腹血糖（FPG）＜6.1 mmol/L；OGTT 2h血糖（PG）＜7.8 mmol/L；（2）糖代谢异常组，统计2型糖尿病（T2DM）者、空腹血糖受损（IFG）者和（或）糖耐量异常（IGT）者。T2DM者：即FPG≥7.0 mmol/L和（或）2 h血糖（PG）≥11.1 mmol/L；IFG者：FPG≥6.1 mmol/L且＜7.0 mmol/L；IGT者：2 h血糖（PG）≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测 前一晚22：00禁食，当日依次抽血查3个时相血糖（空腹、口服75 g葡萄糖后1 h和2 h）。

1.2.2 促排卵方案（来曲唑或来曲唑+HMG/u-FSH） 月经周期或撤退性出血第4天（D4）口服来曲唑（LE，2.5 mg/片，江西恒瑞医药股份有限公司，H19991001）5 mg/d，连用5 d。D10始监测阴道超声，按卵泡情况添加HMG（乐宝得，75 U/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂，H10940097）或u-FSH（丽申宝，75 U/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂，H20052130）37.5～75 U/d。优势卵泡直径≥14 mm始每日测尿LH，如LH峰（+），24 h内行AIH；如LH峰（-），且优势卵泡直径≥18 mm时，予人绒毛膜促性腺激素（hHG，2 000 U/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂，H44020673）10 000 U肌注，24～36 h行AIH。AIH次日超声示排卵后口服地屈孕酮片（达芙通，10 mg/片，荷兰Abbott Biologicals B.V，H20130110）20 mg/d，连用14 d。如hCG日优势卵泡（卵泡直径14 mm以上）≥3个予取消周期或AIH后48 h未排卵周期均不纳入本研究。

1.2.3 手术方法（AIH） 取膀胱截石体位，生理盐水消毒，先将一次性人工授精导管插过宫颈内口，然后注入丈夫优化精液0.3～0.5 ml，停留约1 min后取出，全程动作轻柔缓慢，减少出血及精液返流，静卧20～30 min，离院。

1.3 观察指标

AIH后14～16 d自测尿HCG（+），予测血HCG＞5 IU/L为生化妊娠，AIH后28 d查阴道B超见妊娠囊为临床妊娠。比较两组AIH患者的临床妊娠率、生化妊娠率和流产率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间均值的比较采用两样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2或Fisher's确切概率法检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCOS患者一般情况比较

入选PCOS患者97例，共228个周期。表1结果表明，两组PCOS患者之间平均年龄和BMI比较不具有显著差异（P＞0.05）。

2.2 两组PCOS患者构成比

表2结果表明，糖代谢正常组54例，107个周期，占55.67%；糖代谢异常组43例，121个周期，占44.33%，其中IFG占9.28%，IGT占22.68%，IFG合并IGT占1.03%；T2DM占11.34%。

2.3 两组PCOS患者妊娠结局比较

表3结果表明，糖代谢正常组临床妊娠17例（15.89%），糖代谢异常组临床妊娠7例（5.78%），糖代谢正常组AIH临床妊娠率显著高于糖代谢异常组（P＜0.05）。糖代谢正常组生化妊娠3例（2.80%）及流产1例（5.88%），糖代谢异常组生化妊娠7例（5.78%）及流产3例（42.85%），糖代谢异常组生化妊娠率及流产率均较正常组升高，但两组差异均不具统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组PCOS患者一般情况比较 （）

表1 三组PCOS患者一般情况比较 （）

糖代谢正常组 54 107 26．88±3．79 23．84±3．26糖代谢异常组 43 121 27．67±3．52 24．82±3．59 t值 - - 1．629 1．801 P值 - - 0．105 0．073

表2 三组PCOS患者构成比（%）

表3 三组PCOS患者妊娠结局比较［n（%）］

3 讨论

PCOS合并不孕患者面临如何解决排卵障碍并提高妊娠率的难题，合理促排卵联合AIH是目前临床常用且安全经济的解决办法。氯米芬（CC）是PCOS促排卵经典药物，但其拮抗雌激素亦作用于子宫内膜及宫颈粘液，故妊娠率低。来曲唑（LE）作为PCOS卵巢刺激药物已取得临床应用共识，目前认为LE最佳剂量为5 mg[4]，单独或联合使用较CC有更高的单卵泡发育成熟率及临床妊娠率[5-6]。故本研究入选者采用LE5 mg单独或联合用药促排卵结合AIH治疗，再根据OGTT结果分两组，发现糖代谢异常可能影响AIH的妊娠结局。

在本研究中，各组PCOS患者年龄及MBI无明显差异。这表明无论胖瘦，PCOS患者都具有糖代谢异常的易感性，因而，PCOS被国际糖尿病联盟列为2型糖尿病重要独立危险因素之一[7]。本研究显示高达44.33% 的患者处于糖代谢障碍状态，如仅以IFG为标准，22.68%的IGT及11.34%的T2DM将漏诊。这与杨蕊等[8]及刘丽华等[9]研究结论均相似。因此OGTT更能了解糖代谢的情况。

本研究还显示，两组PCOS患者临床妊娠率具有显著差异（P＜0.05），糖代谢异常组临床妊娠率显著下降，这与以往研究结果相似[10]。可见，糖代谢异常的PCOS患者可对妊娠结局造成负面影响，机制可能如下：（1）糖代谢异常引发的能量代谢异常可能使卵母细胞中线粒体酶活性和抗氧化应激能力低下，从而导致PCOS患者卵母细胞质量下降[11]。（2）PCOS患者可能存在子宫内膜糖利用障碍，通过阻碍内膜蜕膜化，降低患者的胚胎种植率及临床妊娠率[12]。（3）糖代谢异常PCOS患者存在不同程度胰岛素抵抗[13]，后者与血浆半胱氨酸水平呈正相关。高半胱氨酸血症增强血管内皮氧化应激反应，促进血栓的形成及血管内皮的调亡，导致低临床妊娠率[14]。

有研究报道，PCOS是不良妊娠结局的危险因素，由于子宫内膜受胰岛素抵抗及高雄激素血症影响，造成其增生异常和功能缺陷，导致低胚胎种植率及高流产率[15-16]。本研究结果显示两组PCOS患者生化妊娠率及流产率无显著差异（P＞0.05），但与糖代谢正常组相比，糖代谢异常组生化妊娠率及流产率明显升高，可能与本研究样本量小及分组不同有关，尚有待今后扩大样本量，将糖代谢异常组具体细分为不同亚组进一步研究。

综上所述，PCOS患者可以通过OGTT发现不同程度糖代谢异常，其对AIH的妊娠结局产生不利影响，在临床工作中应给予重视。因此，PCOS患者在接受AIH治疗前，应完善OGTT检查，结果异常者建议临床积极给予预处理，提高妊娠结局。