Nd:YAG激光联合改良型器械的龈下刮治和根面平整术治疗老年人Ⅱ度根分叉病变的临床效果评价*

姜 涵 贺 瑞 钟良军

根分叉病变是牙周炎病损累及多根牙的根分叉区，在该区域形成牙周袋、出现附着丧失及牙槽骨吸收，病程发展到中、晚期会出现牙齿松动，最终牙齿脱落。1995年全国流行病学调查结果显示65～74岁人群中无牙颌占6.82%，失牙率86.1%。根分叉病变的发生率随年龄增大而上升，我国老年人根分叉病变较常见[1]。由于根分叉区解剖结构复杂，根面分叉区一但暴露，极易堆积菌斑，清除牙石较为困难，病损发展快却不易控制。找到最适用于根分叉区特殊解剖特点的治疗器械尤为重要，临床中我们拟采用超声细线型工作尖、根分叉区弧形工作尖及辅助使用Mini Five刮治器进行龈下刮治和根面平整术，最后应用Nd:YAG激光联合治疗老年人Ⅱ度根分叉病变，评价综合治疗的临床效果。

1.资料与方法

1.1研究对象 选择2018年3月至2018年5月我院口腔科牙周病诊室就诊的18例老年慢性牙周炎患者的56颗患牙，患者年龄60～73岁,男性8例，平均年龄(65.2±3.6)岁，女性10例，平均年龄(62.2±4.8)岁，患者一般资料具有可比性，无统计学差异(P＞0.05)。

1.1.1患者纳入标准 ①患者无全身系统性疾病；②近3月内未使用抗生素、免疫制剂及非激素类抗炎药物；③无吸烟史；④6月内未接受牙周治疗。

1.1.2患牙纳入标准 ①同颌对称同名磨牙Ⅱ度根分叉病变，分叉处水平探诊深度(horizontal probing depth，HPD)≤6mm，探诊深度(probing depth，PD)4-7mm，附着水平(attachment level，AL)≥3mm，如为上颌磨牙，要求腭侧分叉区牙周探针可探及但不能探入，改良出血指数(modified bleeding index，mBI)≥1，松动度≤II度；②X线片示根分叉处牙槽骨密度降低；③牙髓电活力测试正常；④无颌创伤。按此标准筛选出第一磨牙32颗、第二磨牙24颗，其中上颌第一磨牙6颗、上颌第二磨牙4颗、下颌第一磨牙26颗、下颌第二磨牙20颗。

1.1.3分组 治疗前对患者进行口腔卫生指导，包括Bass刷牙法、牙线、牙间隙刷、冲牙器等，常规龈上洁治1周后分组：将同颌对称同名患牙随机分为实验组和对照组，每组28颗患牙，检测各项临床指标：①菌斑指数(plaque index，PLI)0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区牙面有薄菌斑，探针划过可见，视诊不可见；2=龈缘区或邻面可见中等量菌斑；3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量菌斑堆积。②改良出血指数(mBI)0=沿龈缘探诊无出血；1=孤立的点状出血；2=出血在龈沟内呈线状；3=重度或自发出血。③UNC牙周探针探诊根分叉区牙周袋深度(PD)及附着水平(AL)，记录单位mm。④Nabers探针探诊根分叉处水平探诊深度(HPD)，记录单位mm。治疗后3个月再次检测以上牙周临床指标。

1.2仪器与器械 压电陶瓷式超声治疗仪+龈下工作尖PS、PL1、PL2、PL4、PL5(EMS公司，瑞士)，牙科激光治疗仪(Fotona公司,斯洛文尼亚)，Mini Five型Gracy手工刮治器，UNC、Nabers探针(Hu-Friedy公司，美国)。

1.3研究方法

1.3.1实验组 改良型器械SRP+Nd:YAG激光照射依据患牙根面及牙周袋形态选用相应EMS超声龈下工作尖PS、PL1、PL2、PL4、PL5完善超声龈下刮治去除大块牙石，随后使用Mini Five手用刮治器械行龈下刮治仔细刮除细小牙石及根面平整，每一下操作均与前一下有重叠，术后使用1.5W、20Hz、占空比1/2，320um光纤，从袋底朝向冠方呈“Z”字型快速不停移动光纤，照射20秒。

1.3.2对照组 单纯改良型器械SRP，SRP方法同实验组。

1.3.3临床治愈评价标准 3个月后依据临床炎症控制治愈标准PD＜3 mm，mBI 0评估治愈率。以上患牙的检查、治疗均由同一高年资主治医师完成。

1.4统计学分析 临床数据使用SPSS 12.0软件进行统计分析。两组间比较采用t检验，组间治愈率的比较使用χ2检验，P＜0.05均表示有统计学意义。

2.结果

治疗前评估实验组与对照组患牙PLI、mBI、PD、HPD及AL临床指标，经两组t检验，组间各值无明显差异性(P＞0.05)，提示治疗前老年牙周炎Ⅱ度根分叉病变区的炎症情况相似，具有可比性(表 1)。

表1 Ⅱ度根分叉病变组间一般情况

表1 Ⅱ度根分叉病变组间一般情况

?

老年牙周炎患者根分叉病变实验组和对照组治疗后PLI、mBI、PD、均较治疗前有明显改善，P＜0.05差异有统计学意义，HPD、AL较治疗前有所减低，但差异均无统计学意义，P＞0.05。但在PLI、PD两个指标实验组和对照组在治疗后有较明显差异，P＜0.05差异有统计学意义。其余临床指标治疗前后两组间差异不大，P＞0.05(表2)。

表2 Ⅱ度根分叉病变治疗前后各临床指标变化比较

表2 Ⅱ度根分叉病变治疗前后各临床指标变化比较

注：1与治疗前比较P＜0.05；2与对照组比较P＜0.05。

?

治疗后，实验组治愈率为85.71%，对照组为82.14%，实验组与对照组治疗成功率经χ2检验无明显差异，差异无统计学意义，P＞0.05(表3)。

表3Ⅱ度根分叉病组间治愈率比较(牙)

3.讨论

磨牙根分叉病变是我国老年牙周炎患者常见伴发病损，进一步发展容易形成深牙周袋或牙周脓肿，牙槽骨吸收导致的根面暴露，会造成牙根面的敏感或龋损，甚至感染逆行累及牙髓，最终牙齿松动、脱落。根分叉病变患牙拔牙率高于无根分叉病变的磨牙，根分叉病变程度越重，患牙预后越差，所以控制Ⅱ度根分叉病变进展可降低患者的失牙风险，改善老年人生活质量。

有综述报道对根分叉病变患牙采用非手术治疗5～9年的生存率高达90%[2]，传统的非手术治疗方法主要是龈下刮治以及根面平整术(scaling and root planing，SRP)。但是由于根分叉病变区域解剖结构复杂，牙根分叉的开口宽度、角度及根柱长短均存在较大差异性。Bower[3]曾报道第一磨牙根分叉区开口宽度＜0.75mm，有的牙根间距更小甚至形成融合根。上颌磨牙颊根和下颌磨牙近、远中根均为扁根，且根分叉一侧常有冠根方向的凹陷，约40%的牙颈部有釉质突起，这些复杂的解剖形态使根分叉区容易积存菌斑、牙石，传统器械因刃宽和角度受限不易做到彻底清洁。目前临床上广泛应用的超声细线器工作头尖端直径仅0.5mm，还有专门用于根分叉区的弧形工作尖及及尖端有圆球设计用于根面凹陷的改良工作尖，能更轻松到达多根牙的各个根面、分叉区以及窄而深的牙周袋内，但是超声刮治器械难以彻底地进行根面平整，牙周袋内壁的肉芽组织亦无法清除，并且由于受功率限制对于部分坚硬的龈下牙石，难以彻底清除。Gracey手工刮治器械的Mini Five型改善了传统器型工作尖端＞0.75mm的缺陷，工作端刃部长度部减少一半，刃口厚度减少10%，更容易进入根分叉区和深而窄的牙周袋，能清除超声器械无法去除的坚硬牙石，清除袋内壁肉芽组织的效果更佳[4]。已有学者指出二者联合应用省时又省力，且临床效果好[5]。本研究对照组单纯SRP即采用两类改良型器械结合的方法，对于磨牙术后的PLI、SBI、PD、HPD指数较基线水平均有良好的改善，且临床治愈率达到82.14%，说明改善型器械设计能比较充分的贴合根分叉病变区的复杂形态，菌斑、结石清除较为彻底，能够在很大程度上促进炎症愈合，较为彻底的清洁根分叉区病变组织，改善牙周组织健康，临床疗效良好。但对于AL的改善无明显统计学差异，推测可能与观察时间仅为3个月有关，需在后续研究中继续观察临床疗效。

Nd:YAG激光产生的热效应可以灭活多种厌氧的牙周致病菌，经过激光照射后可减少常见的牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等产黑色素厌氧菌的菌落数，通过Nd:YAG的强穿透力，使菌斑蛋白质凝固变性、气化，降低脂多糖，可以在牙周SRP机械治疗的基础上辅助激光照射，来达到快速除菌、抗炎、止血的临床效果[6-7]。由于Nd:YAG激光去除菌斑、牙石的效果不佳，推荐在SRP前使用Nd:YAG激光照射，使牙石的刮除及根面平整操作更容易[8-9]。但也有学者研究发现SRP治疗和Nd:YAG激光照射先后对临床治疗效果影响不大，且在大块牙石未清除情况下易发生次激光光纤折断，应先打开牙周袋窄紧袖口部[10]。但也有大量研究指出，Nd:YAG激光的临床应用存在一定风险，Nd:YAG激光对于牙根面的瞬间高能量照射，会损害根面产生凹坑，不利于牙周新附着的形成[11]。Lan[12]指出Nd:YAG激光输出功率在3W时，连续照射15s后根面局部温度可升高6°，会造成不可逆的牙周组织损伤。黎远皋等[13]研究论证得出采用1.5W功率的Nd:YAG激光照射牙根20秒较为安全，且能激活牙周膜的增殖能力，促进再附着。考虑利于牙石清除的SRP术前激光使用功率均稍高，本研究为避免造成不可逆性的牙周损伤，也发现在根分叉区解剖形态复杂，龈下结石阻挡且牙周袋多为复杂袋的情况下，在SRP术前使用光纤，很难完全进入分叉区内部及深袋底部，故仅使用低功率1.5W照射20秒SRP术后照射，并观察单纯SRP术后低功率、短时间激光照射的临床治疗效果。本研究发现SRP术后使用Nd:YAG激光可以改善PLI、SBI、PD、HPD、AL，与单纯SRP相比较，在PLI、PD指数有明显的统计学差异，这与多学者的研究相似，Raymond Yukna[14]发现Nd:YAG激光辅助SRP治疗，可获得新生牙骨质介导的新附着，表现为明显降低PD，促进牙根面胶原纤维埋入并形成新的牙骨质。SRP术后使用Nd:YAG激光照射，可清除牙周袋内壁上皮感染组织，使牙周深袋内灭菌消炎，促进牙槽骨改建及形成稳定的血凝块，对牙周袋壁软组织的处理有良好的临床效果[15]。PLI、PD指标的改善与Qadri[16]等的研究结果一致，牙周袋深变浅，使根分叉区充分暴露，并且激光照射会使根面划痕减少，牙根表面硬度增加，这样患牙根面的自洁程度提高且根面暴露日常清洁更为方便有效，本实验中患者均有效掌握菌斑控制方法，并可以使用牙间隙刷或水牙线来清洁该区域，实验组PLI降低说明Nd:YAG激光辅助SRP利于维护期的疗效维持，但仍需大样本量的临床实验进一步证实。老年人口腔唾液量减低，口腔卫生清洁精细度不如年轻患者，如能重新获得光滑坚硬的根面对于老年人的口腔卫生维护有一定的促进作用，且牙周袋变浅，可在一定程度上阻止老年牙周炎患者根分叉区病变加重及复发。本研究未发现SRP术后Nd:YAG激光辅助治疗相比单纯SRP对于SBI、HPD、AL的改善有优势，对于患牙治愈率也未见明显差异，但此研究的治愈率均在80%以上，说明单纯SRP和SRP术后Nd:YAG激光辅助SRP治疗均能带来良好的临床效果，故本研究Nd:YAG激光辅助SRP没有更强的优势可能与使用改善型器械有关，但对于HPD、AL等指标仍需要更多样本及更长时间的研究论证。

综上所述，仅从改善牙周袋深度控制感染、口腔卫生维护而言Nd:YAG激光辅助SRP治疗老年牙周炎患者Ⅱ度根分叉病变有一定的临床优势性，值得推荐使用，并应长期评价临床效果。