沙利度胺联合白芍总苷治疗白塞病黏膜损害的疗效及其对TLR2、TLR4mRNA的影响

董子翱 马军利 谈 珺 李斯瀚

白塞病是一种累及多器官系统的自身免疫性疾病，临床出现反复生殖器溃疡、口腔溃疡、眼色素膜炎、血栓性静脉炎等症状。其病因不明，多认为血管炎为其基本病理变化,与患者自身免疫、感染等有关系，目前临床尚无特效治疗措施。笔者自2014年3月～2017年11月对我院门诊确诊的老年人白塞病患者采用沙利度胺联合白芍总苷口服治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1纳入病例 收集2014年3月～2017年11月我院确诊的老年人白塞病病例42例。诊断标准：采用2014年新修订的白塞病国际标准(ICBD)[1]，眼部损害、生殖器溃疡、口腔溃疡各计2分，皮肤损害、神经系统表现、血管表现、针刺反应阳性各计1分，累计≥4分者即诊断为白塞病。符合诊断标准有黏膜损害且年龄≥60岁的病例纳入，有系统损害的病例除外。

1.2方法 42例白塞病老年患者均采用沙利度胺50mg 1/晚联合白芍总苷0.6g/次，3/日，疗程6周，之后继续治疗随访，6周后沙利度胺减量至25mg/晚至3个月后停药，白芍总苷维持治疗半年。治疗前及治疗后抽取患者外周血，分离外周血单个核细胞，诱导培养成巨噬细胞(monocytederived macrophages,MDMs)，通过定量PCR检测治疗前后MDMs中TLR2、TLR4mRNA表达情况。

1.3观察指标 观察患者治疗期间不良反应发生情况，同时对患者进行为期1年随访,对患者复发率进行观察分析。

1.4疗效判定 完全缓解：口腔及外阴溃疡完全愈合，无新发；部分缓解：口腔及外阴溃疡部分愈合，或新发溃疡次数较治疗前减少50%以上；无缓解：用药后口腔及外阴溃疡未愈合，新发溃疡无明显减少。

1.5统计学处理 数据分析采用SPSS13.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

本研究纳入的42例患者中，接受上述方法治疗，42例均在药物治疗6周后达到完全缓解，39例在2至4周时达到完全缓解，3例在6周内完全缓解。患者在其后的维持治疗中，半年内病情稳定，未见新发皮损；但是在完全停药后1年内，约10%患者口腔及外阴溃疡复发，加用沙利度胺联合白芍总苷后，病情完全缓解。对于这部分患者，在沙利度胺停药后，可长期白芍总苷维持治疗。在采用沙利度胺联合白芍总苷治疗的患者中，未出现手足麻木、便秘、腹泻、头晕、头痛等常见不良反应。

治疗前(活动期)白塞病患者MDMs细胞中TLR2和TLR4mRNA表达水平明显高于治疗后(静止期)白塞病患者，差异有统计学意义(图1A、B)。

图1 治疗前后TLR2RNA和TLR4mRNA表达水平

3.讨论

白塞病的病因尚不明确，目前认为，白塞病为一种自身炎症性疾病，可能与某些微生物如单纯疱疹病毒1型和链球菌感染有关[2]，免疫应答异常在其发病机制中发挥了重要的作用。免疫应答分为适应性免疫和固有免疫。固有免疫的重要组成部分是模式识别受体，其在机体抵御外来微生物感染中起重要作用。模式识别受体在接触到外来微生物后可以将其转化为适应性免疫，激活免疫细胞，促进炎症因子释放，进而引发炎症反应消除外来病原微生物。但是，已有研究发现，模式识别受体表达及功能的异常可导致免疫系统紊乱，进而引发免疫性疾病。为此，我们推测白塞病发病可能与病原微生物感染机体后与某些模式识别受体结合，引起免疫应答异常有关。Toll样受体是最先发现的模式识别受体，也是目前研究最为广泛的模式识别受体，TLR2的配体为G+菌胞壁组成成份肽聚，TLR4的配体为G-菌胞壁组成成份脂多糖。我们对白塞病在其活动期(治疗前)和静止期(治疗后)分别检测其MDMs细胞TLR2mRNA和TLR4mRNA表达水平，结果显示治疗前白塞病患者MDMs细胞TLR2mRNA和TLR4mRNA表达明显高于治疗后白塞病患者。这提示我们，TLR2和TLR4表达增高可能是活动期白塞病患者所特有的，并参与了疾病的发生。我们的研究与文献报道的结果相一致，均提示TLR2和TLR4与白塞病有关[3]，还有研究报道Vitamin D3可以通过降低TLR2/4的表达来减轻白塞病动物模型的症状，进一步印证了我们的研究结果[4]。另外有研究发现，白塞病患者药物治疗后TLR2表达降低[5]，这与我们的研究发现治疗后白塞病患者MDMs细胞TLR2mRNA表达水平下降相符合。我们的研究结果及文献报道都提示，TLR2和TLR4参与了白塞病的发病。

沙利度胺不仅具有良好的抗炎抗风湿作用，同时具有免疫调节作用，能够对疾病进展形成抑制作用[6]。土耳其学者采用随机对照双盲法研究观察沙利度胺对白塞病的黏膜病变有肯定的疗效，能够减少口腔溃疡的复发，同时对外阴溃疡有肯定的疗效[7]，随后的研究进一步证实了沙利度胺治疗白塞病的有效性。本研究的临床结果跟国内外的报道基本一致。白芍则是毛茛科植物芍药的干燥根，而白芍总苷是从白芍饮片中提取得到的有效混合物。近些年，经过对白芍总苷的药理作用以及临床研究，发现其对风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等自身免疫病有确切疗效[8]。白塞病也是一种自身炎症性疾病，我们推测白芍总苷治疗可能是通过调节细胞因子和分子信号转导间的平衡从而发挥其抗炎、抗免疫反应的临床效果。郑林颖[9]等研究发现，白芍总苷可以下调TLR4和TLR9蛋白表达。这与我们的研究发现沙利度胺联合白芍治疗白塞病至病情静止期，其TLR4mRNA表达下降的结果相仿。Choi B[4]等和Keino H[5]等的研究证实，沙利度胺可通过下调TLR2/4的表达来减轻白塞病临床症状，而郑林颖[9]等研究发现白芍总苷可以下调TLR4蛋白的表达，这为我们联合两者用药提供了理论依据。另有沙利度胺的常见副作用有神经炎及便秘、致畸等，陈薇薇[10]等的研究发现，单用沙利度胺治疗白塞病便秘的发生率为29%，而老年人患者肠道蠕动减弱更容易导致便秘，而白芍总苷胶囊的常见副作用为腹泻。我们推测，联合用药有协同下调Toll样受体的作用，且可减轻其单独用药的副作用。我们的研究结果证实了联合用药能够降低TLR2、TLR4mRNA表达，并且观察到治疗过程中未出现不良反应，分析其原因，可能是沙利度胺用量较小，未达到出现神经炎、便秘等常见不良反应的剂量，而且沙利度胺在治疗3个月后停药，累积剂量也偏小，但对于长期使用，是否会出现不良反应尚需进一步研究。另外白芍总苷胶囊可以加速胃肠道的蠕动，从而减少沙利度胺常见的便秘副作用。

我们的临床观察发现沙利度胺联合白芍总苷治疗白塞病的黏膜损害疗效确切，且无明显不良反应，口腔黏膜的损害缓解要早于外阴黏膜的损害，并能够降低TLR2、TLR4mRNA表达，复发率较低，且有研究证实治愈口腔黏膜病可减少老年人龋患加剧[11]，故而沙利度胺联合白芍总苷治疗白塞病黏膜损害可在临床推广使用。但是，白塞病皮损可累及多器官和多系统，老年人患者皮损累及消化道、心脏的概率更高。另外，老年人患者常合并系统性疾病，如高血压病、糖尿病、消化系统疾病、类风湿性关节炎和心脏疾病等，给白塞病的治疗带来更复杂的问题。本研究中纳入病例仅累及口腔、皮肤和生殖器，是否涉及其他系统的病变患者同样适用仍需进一步研究。