宫外孕甲氨蝶呤预处理对腹腔镜下异位妊娠取胚术后妊娠能力影响

马彩燕 郄雪莲

河北以岭医院妇科，石家庄 050091

宫外孕包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠以及腹腔妊娠共4种类型，以输卵管妊娠最为常见[1]。近年来，宫外孕发病年龄趋于年轻化，且多数患者未育，对于生育能力的保留有着较强烈的诉求[2]。甲氨蝶呤具有抑制滋养细胞增生、破坏绒毛、促进胚胎组织坏死脱落等作用，是目前临床常用的异位妊娠保守治疗药物，但关于甲氨蝶呤配合腹腔镜手术使用时机对患者妊娠能力影响的研究较少[3-4]。本研究方案的设计，就是观察腹腔镜下异位妊娠取胚术前术后使用甲氨蝶呤对妊娠能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方案经我院医学伦理委员会批准，2014年7月至2016年2月184例异位妊娠患者纳入此次前瞻性对照研究。患者均符合腹腔镜下异位妊娠取胚术适应证[5]；在征得患者及其家属知情同意后，使用随机数字表将其分别纳入观察组、对照组，各92例。两组患者均接受腹腔镜下异位妊娠取胚术治疗[6]。对照组术毕将50 mg甲氨蝶呤以2 mL生理盐水稀释后注入患侧输卵管近端残腔[7]，观察组术前即将甲氨蝶呤注射于病灶部位近子宫端输卵管浆肌层内，用量与对照组相同。

1.2 观察和随访

本1）记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，比较其手术情况及恢复情况。2）分别于术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后14 d检测其血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）变化，并根据术后第3次月经干净后3～7 d子宫输卵管造影检查结果判定临床疗效[8]，成功为血清β-HCG降至正常范围内，超声可见盆腔包块消失或未增大，输卵管造影示患侧输卵管通畅；失败为血清β-HCG未见下降或先下降后上升，盆腔包块未缩小或进一步增大，输卵管造影示患侧输卵管不通。3）比较各组患者术后不良反应发生情况。4）对患者进行为期2年随访，记录其随访期间持续性宫外孕发生率及宫内妊娠情况。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，产次、治疗成功率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间、β-HCG等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、停经时间、盆腔包块直径、产次、宫外孕病史等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1 ～14 d血清β-HCG均低于术前水平，观察组术后14 d血清β-HCG低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组患者治疗成功率均为100%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般临床资料比较（n/%）

表2 两组患者围术期指标比较（）

表2 两组患者围术期指标比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

指标 观察组（n=92） 对照组（n=92） P值手术时间（min） 73.26±15.57 93.18±20.64 ＜0.05术中出血量（mL） 63.25±16.10 152.96±31.88 ＜0.05住院时间（d） 4.26±0.99 7.18±1.26 ＜0.05 β-HCG（IU/L）术前 3255.48±152.69 3224.57±156.98 ＞0.05术后1 d 1325.91±133.48* 1352.26±113.47* ＞0.05术后3 d 412.25±40.41* 412.95±53.16* ＞0.05术后7 d 93.65±14.25* 95.91±15.33* ＞0.05术后14 d 12.14±3.28* 30.52±6.21* ＜0.05

观察组术后发生恶心1例、口腔溃疡1例，对照组术后发生恶心1例、腹泻1例，两组患者不良反应发生率均为2.17%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

末次随访截至2018年3月。观察组失访3例，对照组失访5例，其余患者均获得有效随访，两组患者随访期间均未见持续性宫外孕发生，观察组术后2年妊娠率为66.29%（59/89），高于对照组的48.28%（42/87），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着临床诊断技术的发展，越来越多的宫外孕患者可以在破裂前获得早期诊断，此时患者往往病程较短、症状较轻，符合药物或腹腔镜保守治疗指征[9]。然而，腹腔镜下异位妊娠取胚术存在着患者再次发生异位妊娠等问题，其原因与腹腔镜术中组织取出时滋养细胞掉落或管壁肌层滋养细胞未得到完全清除有关[10-11]。

为解决单纯腹腔镜保守治疗的弊端，多数学者均建议辅以药物治疗。甲氨蝶呤是目前临床应用最为广泛的异位妊娠治疗药物，作为一种叶酸拮抗剂，甲氨蝶呤可结合二氢叶酸还原酶，通过减少四氢叶酸的合成，达到抑制DNA、RNA、蛋白质合成的目的，从而干扰滋养细胞增长，促使胚胎停止发育以至死亡[12]。目前临床常用联合治疗方案的甲氨蝶呤给药时间多为腹腔镜下取胚术毕，但有研究认为，术毕给予甲氨蝶呤，盆腔积血引发的输卵管粘连、扭曲易造成输卵管通畅率受限，不孕、宫外孕发生风险上升[13-14]。

为解决术毕给予甲氨蝶呤的多种弊端，此次研究尝试采用甲氨蝶呤预处理方案，结果显示，观察组患者不仅手术时间更短、出血量更低、住院时间更短，且其术后14 d β-HCG下降更为明显、术后2年妊娠率也更高，显现出甲氨蝶呤预处理在降低手术难度、提高患者术后妊娠能力等方面的积极作用，这是由于：甲氨蝶呤预处理可促使胚胎组织的坏死与脱落，此后开展腹腔镜取胚术，能够利用腹腔镜视野广、术野清晰的优势，更为全面、有效地清除妊娠组织[15-16]；同时，腹腔镜下输卵管的粘连扭曲能够得到细致分解，管腔内凝血块、绒毛等组织也可得到彻底清除，利于术后持续性宫外孕及再次异位妊娠的预防，为宫内妊娠率的增加奠定了良好的基础[17]。

目前临床关于甲氨蝶呤给药剂量尚存在一定争议，常用的给药剂量多为20～25 mg，但有研究就25 mg、50 mg、100 mg三种甲氨蝶呤给药剂量的效果与安全性进行了对比，发现中等剂量甲氨蝶呤不仅能够最大化临床疗效，还可确保治疗安全性[18]。基于上述研究结论，此次研究两组患者甲氨蝶呤给药剂量均为50 mg，其术后不良反应发生率均为2.17%，且患者不良反应经停药后均自行缓解，说明这一给药方案安全性较好。

综上所述，腹腔镜下异位妊娠取胚术前给予50 mg甲氨蝶呤预处理能够缩短手术时间、提高手术安全性、改善患者妊娠能力，较常规术毕用药方案有着更为疗效。