复杂纵隔肿瘤的胸腔镜纵隔手术处理

刘广军 王炯杰

徐州市中心医院胸外科，江苏徐州 221009

纵隔肿瘤包括胸腺瘤、胸内甲状腺瘤、神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤等，除淋巴源性肿瘤外，多数纵隔肿瘤行外科手术切除能够取得满意的效果[1]。肿瘤体积较大或侵袭压迫心肺的复杂纵隔肿瘤手术难度高，也使手术风险显著上升[2]。因此，临床治疗复杂纵隔肿瘤多以开胸术式为主[3]。随着胸腔镜手术技术的发展，胸腔镜下纵隔肿瘤切除术已被证实可取得与开胸手术同样的疗效，且创伤更小、安全性更佳[4]。我科尝试胸腔镜用于47例复杂纵隔肿瘤的手术处理，取得了较好的效果，现将手术处理方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例复杂纵隔肿瘤手术时间2013年8月至2017年10月，患者均未合并重症肌无力、肺功能减退[5]。47例患者中，男24例，女23例，年龄21～66岁，平均（42.15±8.43）岁。

1.2 手术方法

患者全麻，取左侧或右侧卧位，按照肿瘤类型选择相应手术入路及切除方式：1）巨大胸骨后甲状腺肿：行颈部低领式切口，置入胸腔镜，于镜下采用超声刀、电凝钩行肿瘤周围软组织解剖、分离，完整切除肿瘤并送病理检查。若肿瘤下缘位于主动脉弓上缘水平以上，可直接取出，若为恶性肿瘤或存在周围组织粘连，需辅以胸骨劈开并于右胸加作切口联合切除[6]。术后以0.9%氯化钠溶液行胸腔灌洗，常规留置胸腔闭式引流。2）纵隔肿瘤伴上腔静脉综合征：根据纵隔肿瘤位置选择切口，若为前纵隔肿瘤，于左侧或右侧第5、6肋间隙与腋中线交界处作一小切口置入胸腔镜；若为中纵隔肿瘤，于第6、7肋间隙与腋中线交界处作一观察孔，于第4肋间隙与腋中线交界处、第6肋间隙与腋后线交界处各作一操作孔；若为后纵隔肿瘤，于第5、6肋间隙与腋前线交界处作一观察孔，操作孔位置根据影像学或穿刺活检结果确定[7]。在完整切除肿瘤的基础上，根据患者病情实施自体心包修补术、人工血管置换术或上腔静脉切除术，行人工血管置换术者术后给予低分子肝素皮下注射，待病情稳定后给予华法林口服，持续6个月。3）巨大纵隔肿瘤：根据术前影像学检查结果以及气管、食管压迫情况，选择利于操作、暴露充分的切口，根据肿瘤性质选择切除方案，若为囊性肿瘤，可使用粗针吸出囊液，待肿瘤减压缩小后予以切除；若肿瘤包膜完整，可沿包膜锐性分离并予以切除；对于肺组织长期受侵所致不可复张者，同时行肺叶及肺楔形切除；实性肿瘤者，若肿瘤内部未见出血，可行分块肿瘤切除[8]。

1.3 术后随访

记录患者手术情况、术后病理检查结果及并发症发生情况，采用电话随访、门诊随诊等形式，对患者进行为期1～3年的随访，随访期间记录其肿瘤复发情况及生存率。

2 结果

2.1 手术情况及术后病理检查结果

47例患者手术均顺利完成，无中转开胸者。

22例巨大胸骨后甲状腺肿患者中，21例行颈部低位领式切口，1例辅以胸骨半劈开，均完整切除肿瘤；2例患者怀疑合并气管软化，术后行预防性气管切开，带管时间均为5 d；患者术后恢复良好，术后病理均证实为结节性甲状腺肿，其中甲状腺右叶14例，甲状腺左叶8例。

15例纵隔肿瘤伴上腔静脉综合征患者均有不同程度的头颈及上肢肿胀、颈静脉怒张症状，其中12例行上腔静脉切除、人工血管置换术，3例行上腔静脉部分切除、自体心包修补术；患者术后恢复良好，术后病理检查示恶性胸腺瘤11例，胸腺癌3例，何杰金氏淋巴瘤1例。

10例巨大纵隔肿瘤患者肿瘤体积均超过单侧胸腔的1/2，其中左侧5例，右侧4例，双侧1例，均完整切除肿瘤；患者术后恢复良好，术后病理检查示神经源性肿瘤5例，胸腺瘤3例，畸胎瘤2例。

2.2 术后并发症发生情况及随访结果

患者术后并发症发生率为19.15%（9/47），其中心律失常5例，肺部感染3例，复张性肺水肿1例，均经对症处理后好转。随访1～3年，中位随访时间18个月，良性肿瘤患者均长期生存，11例恶性肿瘤患者1年生存率为81.82%（9/11），47例患者均未见短期内复发。

3 讨论

与普通纵隔肿瘤相比，复杂纵隔肿瘤对其他组织器官往往有压迫或侵犯行为，患者心肺功能欠佳，手术难度及风险性均有所上升[9-10]。既往临床以开胸手术为主，但为满足肿瘤暴露及完整切除条件，术中切口往往较长且操作易受遮挡，患者术后恢复较慢且并发症发生率偏高[11]。近年来，胸腔镜手术器械及操作技巧愈发成熟，为复杂纵隔肿瘤的处理奠定了基础，此次研究结果无论是良性还是恶性复杂纵隔肿瘤，胸腔镜下均可完成肿瘤切除，且患者术后恢复均良好，短期生存率及复发率值得肯定。

现就处理经验与技巧进行总结，望为同行提供参考。在复杂纵隔肿瘤的外科处理中，首先应强调肿瘤良恶性的判断与肿瘤性状的评估，前者是指导手术入路、切除范围选择的关键前提，而对于侵犯肺部、支气管的特殊肿瘤，完善食道钡餐、心脏超声、纤维支气管镜等检查，对于指导术中诸如自体心包修补术、肺楔形切除等操作也有着重要意义[12-13]。手术切口的选择原则为易于切除、肿瘤暴露良好且干扰小，多数学者认为，胸前外侧切口拥有对机体生理干扰小的优势，适用于病灶体积较小的前纵隔肿瘤或局部未见侵袭的病变；若肿瘤较大或存在侵袭性，选择胸骨正中入路以确保术野开阔性[14]。同时，胸后外侧切口的显露范围亦较大，故不仅适用于中后纵隔病变，也适合术前诊断不明确、疑似纵隔内器官组织侵犯有巨大肿瘤者[15]。

手术过程中，应在完全切除肿瘤的前提下彻底清扫术区及纵隔脂肪，最大限度降低患者复发风险[16]。此外，术中还需注意若为囊性肿瘤，应先将内容物完全吸除以减小肿瘤体积，为肿瘤完整切除创造便利条件；若为存在恶性行为的实体性肿瘤，可采取先部分切除后分离血管的策略[17]。术中为避免食管损伤与喉返神经损伤，必要时可留置胃管或预防性结扎胸导管。

术后并发症的发生威胁着患者恢复质量与预后质量，而本研究47例患者术后并发症发生率为19.15%，仍处于较高水平，患者术后并发症以心律失常、肺部感染、复张性肺水肿为主，其原因一方面考虑与肺膨胀不全致胸内残腔留存有关，另一方面，肿瘤压迫解除后，肺复张使毛细血管通透性增加，加之肺缺氧、肺泡表面活性物质减少，也是导致心律失常、肺水肿的主要原因[18]。因此，术后在应用止血药物的前提下，应鼓励患者咳痰、胀肺，以促进肺复张、减轻胸内压。同时，围术期应严格限制补液量，术毕关胸时适当保留部分气体和液体，术后严密监测并控制引流量，也可预防术后并发症。

总而言之，胸腔镜下复杂纵隔肿瘤切除术的安全性及有效性均值得肯定，但同时也存在一定优化空间，需进一步提高手术安全性。