儿童牙外伤及对牙髓损伤的临床分析

杨卫红

西宁市口腔医院儿童牙病科，西宁 810000

牙外伤是儿童口腔急诊常见疾病，除影响牙齿外观和功能外，还可能引发牙髓坏死、牙根吸收、牙齿拔除等严重后果，被认为是仅次于龋病造成儿童牙齿缺损或缺失的第二大疾患[1]。牙髓损伤常见于牙齿折断、牙齿移位及牙齿全脱，几乎存在于所有牙齿外伤中，故临床常以牙髓预后作为评估牙外伤治疗效果的指标[2]。本文对牙外伤患儿临床特点及影响牙髓预后的指标进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

83例（102颗患牙）牙外伤患儿纳入此次回顾性分析，患儿均符合世界卫生组织（WHO）制定的牙外伤诊断标准[3]，排除引发炎症反应的疾病者。83例患儿中，男46例，女37例，年龄5～15岁，平均（9.97±1.83）岁；102颗患牙损伤类型包括脱出型16颗（1级4颗，2级7颗，3级5颗），冠折86颗（Ⅰ型15颗，Ⅱ型23颗，Ⅲ型26颗，Ⅳ型22颗）。

1.2 治疗方法及疗效评估

按照患儿损伤类型予以相应治疗，患牙全脱出者，行牙齿再植或牙槽骨复位，脱出不全者可仅行树脂夹板固定；冠折者根据分型予以治疗：Ⅰ型调牙合；Ⅱ型间接盖髓术或脱敏治疗；Ⅲ型采用活髓切断术或者直接盖髓术；Ⅳ型行根管治疗。参照文献标准，对患牙治疗后临床疗效进行评估[4]：牙齿松动，牙髓失去感觉为牙髓坏死；根管与髓腔内出现狭窄，牙冠变黄为牙髓钙化；X线片见髓腔、根尖周无异常为牙髓存活。

1.3 资料收集分析

整理患儿临床资料，对其牙外伤发生原因、牙位、类型、牙髓损伤情况等临床特点进行分析，按照患儿牙髓预后结局，髓腔钙化记入牙髓存活组，分析牙髓坏死组、牙髓存活组患儿临床特点，数据采用SPSS 22.0进行分析，采用Logistic多因素回归分析，总结影响患儿牙髓损伤预后的相关危险因素。

2 结果

2.1 临床特点

患儿牙外伤原因以滑倒或绊倒为主，具体包括滑倒或绊倒（37.35%）、高处摔落（20.48%）、磕碰（18.07%）、异物击伤（2.41%），其发生季节集中于夏季（49.40%），患牙左右分布基本对称，但以上牙（82.35%）、前牙为主（98.04%），其牙位分布以年轻恒牙为主（68.63%），多数患儿就诊时间在牙外伤发生后6 h内（54.90%），温度测试、初诊叩痛阳性者分别占26.36%、62.02%。

2.2 牙髓预后

102颗患牙中，26颗发生牙髓坏死，发生率为25.49%，其余76颗（74.51%）牙髓存活，但3颗（3.95%）出现钙化。牙髓坏死组、牙髓存活组患儿外伤类型、脱出类型、冠折类型、温度测试结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 Logistic多因素回归分析

Logistic多因素回归分析示，脱出型牙外伤、脱出类型3级、冠折类型Ⅲ～Ⅳ型是影响牙外伤患儿牙髓预后的独立危险因素，温度测试阳性为保护因素（P＜0.05）。见表2。

表1 牙髓坏死组与牙髓存活组患儿临床特点对比（n）

表2 影响牙外伤患儿牙髓预后的多因素回归分析结果

3 讨论

与成人相比，儿童牙齿尚处于生长发育阶段，牙外伤的治疗及预后更为复杂[5]，常需口腔修复、口腔正畸、牙周科等联合治疗，加之儿童牙外伤治疗疗程长、治疗费用高且治疗过程中存在不确定性[6-7]。

本研究患儿牙外伤原因以滑倒或绊倒为主，与多数报道一致[8]，与儿童运动机能逐步发达、参与自主活动几率增加但运动协调性、自我保护意识尚不成熟有关。既往研究认为，儿童牙外伤的发病时期无明显季节性[9]，但本研究中接近半数患儿发病集中于夏季，说明夏季户外活动增加可使儿童牙外伤发生风险上升。随着近年来居民对口腔健康的重视，越来越多的家长在儿童发生牙外伤后会将其及时送至医院就诊，故本研究多数患儿病程不超过6 h。温度测试是了解被测牙牙髓组织状态的重要方法，本研究温度测试阳性者占26.36%，说明多数患儿可能存在牙髓坏死，但在牙髓预后的分析中，牙髓坏死患儿仅占25.58%，考虑与牙外伤所致温度测试假阴性反映有关[10-11]；初诊叩痛则通常反映牙髓组织炎性反应存在[12]，本研究初诊叩痛者占62.02%，亦说明患儿有着较高的牙髓变性甚至坏死风险。除此之外，由于上颌切牙位于面部突出位置，在外伤中最易遭受打击，故患儿102颗患牙中，96.15%为前牙。

与牙体、牙周组织相比，牙髓组织更易在牙外伤中受累，且正常牙髓是维持牙根发育的重要前提，因此，国内外研究均将牙髓预后作为牙外伤治疗效果的判定标准[13-14]。通过多因素分析，可以发现，脱出型牙外伤、脱出类型3级、冠折类型Ⅲ～Ⅳ型是影响牙外伤患儿牙髓预后的独立危险因素，而温度测试阳性为保护因素，其中，脱出型牙外伤、脱出类型3级、冠折类型Ⅲ～Ⅳ型均意味着外伤本身的冲击力对牙髓造成了严重损伤，此时患儿往往存在牙髓暴露、根尖血管扭曲甚至断裂，并伴有牙髓充血，而牙髓血流减少、流速下降，均是导致牙髓组织坏死的重要原因[15]。同时，由于牙冠折断类损伤的外伤过程中，牙冠吸收了大部分折力，在一定程度上减少了牙周组织与牙髓组织的受累，而脱出型牙外伤者，其牙周组织处于外力集中区域，更易导致牙髓坏死的发生[16-17]。除此之外，温度测试阳性说明被测牙对刺激可产生反应，此时牙髓组织一般处于正常或轻微炎症状态，坏死或变性风险较低，而温度测试阴性者一方面可能已发生牙髓坏死，另一方面可能存在牙本质的长时间暴露、咬合创伤或牙根发育不成熟，预后质量可能受到明显不良影响。

一般而言，牙髓坏死通常发生在牙外伤后3～6个月，因此，对于存在牙髓坏死高危因素的患儿而言，应强调早期、科学的牙髓治疗，并根据患儿牙外伤种类、牙髓类型，选择诸如间接盖髓术、冠髓切断术等治疗术式，尽可能保护牙髓组织、保存活髓。