头颈部恶性肿瘤放疗后放射性耳蜗损伤特点及防治方法比较

马敬 郭金宝 钱俊勇

江苏省常州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏常州 213001

放疗是鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤的治疗方法之一，但放疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会对正常组织带来损伤，其中，耳蜗接收的放疗剂量可达96%，故放射性耳蜗损伤一直是头颈部恶性肿瘤放疗后不容忽视的后遗症[1]。既往多数研究将鼓膜切开、鼓膜置管作为放射性耳蜗损伤及其继发中耳渗液的治疗方式，其治疗效果确切但患者耳漏、穿孔发生率较高，生活质量及放疗进程受到明显影响[2]。因此，本研究选取126例患者分析其放射性耳蜗损伤的特点，对比不同防治方案效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已取得我院医学伦理委员会批准。2014年8月至2017年5月于我院接受调强放疗，且放疗后出现放射性耳蜗损伤[3]的126例患者纳入研究。入组患者排除合并分泌性中耳炎以及放疗前听力水平异常者。在征得患者知情同意后，使用随机数字表法将其分别纳入观察组、对照组，各63例。

1.2 治疗方案

两组患者均接受营养神经、补充维生素、减轻耳内水肿、抗感染等常规综合治疗[4]，并给予注射用氨磷汀（商品名阿米福汀，大连美罗大药厂，国药准字H20010403，规格0.4 g）静脉滴注：将200～300 mg/m2氨磷汀溶于50 mL生理盐水中混合，15 min内滴注完毕，每日1次。在上述治疗方案的基础上，观察组加用银杏叶提取物注射液（商品名金纳多，台湾济生化学制药厂股份有限公司，注册证号HC20140019，规格17.5 mg: 5 mL）静脉滴注：将20 mL银杏叶提取物注射液溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中混合，静脉滴注，每日2次。治疗方案以2周为1疗程，两组患者均接受1疗程治疗。

1.3 观察指标分析

分别于治疗前、治疗后，使用AC40听力测试仪（上海益联医学仪器发展有限公司），对两组患者气导听阈、骨导听阈变化进行检测，并检测中耳渗液超氧化物歧化酶（SOD）、脂质过氧化物（LPO）、丙二醛（MDA）水平，取静脉血检测血清内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）、可溶性血管细胞间粘附分子-1（sVCAM-1）水平[5-6]。此外，参照相关文献，评价临床效果：显效为内耳干净清洁，未见溢液及黏膜充血、水肿，听力正常；有效为内耳溢液较前减少，黏膜可见轻微充血、水肿，听力改善；无效为内耳溢液、听力未见改善或进一步加重，黏膜可见明显充血、水肿[7]；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

分析软件使用SPSS 22.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

两组患者性别比例、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。126例患者均出现不同程度的耳痛、耳闷症状，并伴有气导听阈、骨导听阈的上升，其中26例（20.63%）合并低频感音神经性听力下降，40例（31.75%）合并高频感音神经性听力下降，未见发生感音神经性耳聋者。

2.2 听阈变化

两组患者治疗后气导听阈、骨导听阈均较治疗前下降，观察组治疗后气导听阈、骨导听阈低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者听阈变化比较（dB，）

表1 两组患者听阈变化比较（dB，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与观察组同时期比较，#P＜0.05

指标 观察组（n=63） 对照组（n=63）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后气导听阈 51.86±7.30 25.81±2.44* 52.05±7.49 31.85±3.27*#骨导听阈 25.26±3.89 14.26±2.03* 25.18±3.42 18.95±2.31*#

2.3 实验室指标变化

两组患者治疗后中耳渗液SOD均较治疗前升高，MDA、LPO较治疗前下降，观察组治疗后SOD高于对照组，其MDA、LPO低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后血清ET、sVCAM-1均较治疗前下降，CGRP均较治疗前升高，观察组治疗后ET、sVCAM-1低于对照组，其CGRP高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者中耳渗液氧化应激指标变化比较（）

表2 两组患者中耳渗液氧化应激指标变化比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与观察组同时期比较，#P＜0.05

指标观察组（n=63） 对照组（n=63）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SOD（U/L） 87.52±8.31 146.71±13.89* 87.33±8.40 122.35±11.57*#MDA（mmol/L） 9.47±1.08 3.07±0.31* 9.52±0.99 6.62±0.58*#LPO（μmol/L） 7.95±0.47 3.05±0.26* 7.84±0.52 5.60±0.23*#ET（ng/L） 145.26±11.85 110.03±8.42* 146.08±12.24 129.58±9.14*#sVCAM-1（ng/mL） 317.30±19.52 198.56±12.34* 325.91±18.46 261.38±17.59*#CGRP（ng/mL） 226.18±10.39 441.60±35.18* 225.34±10.69 362.71±30.51*#

2.4 临床效果

观察组临床总有效率为85.71%，高于对照组的60.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗期间均未见不良反应发生。

3 讨论

我国鼻咽癌年发病率约为10～25/10万[8]。鼻咽癌放射治疗是最为有效的治疗方式[9]。有报道指出，放疗所致鼻咽癌患者感音神经性耳聋的发生率高达26.8%，且其发生风险与放疗剂量密切相关[10-11]。

本组患者临床症状以耳闷、耳痛为主，并伴有气导、骨导听阈下降，患者低频听力损伤较高频更为明显，而高频听力损伤被认为是感音性耳聋的独立危险因素[12]，本研究126例患者中无1例进展至感音性耳聋，考虑与其病程较短有关，由于耳蜗外毛细胞坏死具有不可逆性，注重放射性耳蜗损伤的早期识别与治疗，对于预防听力下降进展至感音性耳聋至关重要。

放射性耳蜗损伤患者还伴随着严重氧化应激反应及炎症反应。耳蜗内SOD浓度较高，但在外界因素的刺激下，LPO自由基水平上升可造成听觉受损并诱发感音性耳聋[13]，这也是患者治疗前SOD偏低但MDA、LPO水平较高的主要原因。ET具有收缩血管功能，放射性耳蜗损伤患者治疗前大幅升高的血清ET水平意味着迷路动脉收缩强烈，此时患者内耳循环障碍明显，内耳毛细胞变性坏死严重[14]；CGRP是拮抗ET的扩血管物质，在感受双耳声刺激强度差异、辨别声源位置及方向中发挥作用[15]，有研究指出，CGRP可能与耳蜗神经刺激诱导的内皮依赖性血管扩张作用有关[16]，本研究患者治疗前CGRP水平普遍较低，其扩血管功能受到明显抑制；sVCAM-1参与机体炎症反应的发生发展，放射性耳蜗损伤患者治疗前大幅上升的血清sVCAM-1水平与内耳微循环受阻有关，而内耳微循环受阻也是造成患者听力下降的重要因素[17]。

与对照组相比，观察组防治总有效率达到85.71%，显现出银杏叶提取物对放射性耳蜗损伤的确切治疗效果，银杏叶提取物具有清除体内过多自由基作用，可通过抑制细胞膜脂质过氧化反应，达到保护细胞膜、阻止自由基损伤的目的；另一方面，通过刺激儿茶酚胺释放、抑制儿茶酚胺降解，银杏叶提取物还可促进动脉舒张，保持动静脉血管张力，从而拮抗剧烈炎症反应所致内耳微循环受阻[18]。

综上所述，放射性耳蜗损伤的特点以耳闷、耳痛、听力下降为主，随病程进展，其高频听力下降愈发明显甚至有感音神经性聋发生风险，剧烈的氧化应激、炎症反应可能是造成患者听力下降的重要原因之一。在综合治疗的基础上，联用氨磷汀、银杏叶提取物等抗氧化应激反应、改善内耳微循环药物，能够有效改善患者听力，预防感音性耳聋等严重并发症的发生。