3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效分析

冯 震,董 洋,张新生,张乾世,张卫彬,张振兴,于 博,任双义

(1.大连医科大学附属第二医院 胃肠外科，辽宁 大连 116027；2.锦州市中心医院 普外科，辽宁 锦州 121000)

结直肠癌是临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前，结直肠癌的诊断和治疗仍然强调早期诊断和以手术为主的综合治疗[1]。1990年Jacobs等[2]在美国顺利完成了首例腹腔镜右半结肠切除手术。我国是1993年由郑民华等[3]成功完成了国内第1例腹腔镜乙状结肠癌根治术，之后腹腔镜结直肠手术也在我国很快地开展起来。腹腔镜手术逐渐成为直肠癌的常用微创外科治疗方法。一些研究表明3D腹腔镜系统优于2D腹腔镜系统，其技术也愈加成熟[4-6]。3D系统的主要优势在于恢复了腹腔内脏器的立体感、层次感，使术者能更好的掌握解剖层次[7-10]。为了探讨3D腹腔镜在直肠癌根治术中优势，本研究回顾性分析2014年1月至2017年8月大连医科大学附属第二医院胃肠外科收治的148例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，比较3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2017年8月大连医科大学附属第二医院胃肠外科收治的148例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料。其中86例行3D腹腔镜，设为3D组；62例行2D腹腔镜，设为2D组。两组患者在年龄、性别构成比、体重指数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 入组标准和排除标准

入组标准：(1)所有患者术前均经结肠镜活检确诊为直肠癌；(2)均行相关物理检查，如心肺功能及胸、全腹CT等检查；(3)无远处转移；(4)无严重心、脑、肝、肾等基础疾病；(5)腔镜手术均顺利进行，无中转开腹。

排除标准：(1)腹部手术史；(2)术前行放化疗或靶向治疗等非手术治疗；(3)合并其他系统或器官良、恶性肿瘤；(4)联合脏器切除；(5)严重心、脑、肝、肾等疾病而无法耐受腹腔镜手术。

1.3 手术方法

3D组使用蛇牌3D全高清的三维成像系统，术者佩戴偏光眼镜。2D组使用OLYMPUS高清腹腔镜手术系统。两组手术方法一致，均由同一手术团队完成，均采用气管插管全身麻醉，患者取头低臀高改良截石位，Trocar位置均采用“五孔法”，主刀医师、扶镜手站于患者右侧，助手站于患者左侧。气腹压力维持在12～14 mmHg。两组患者术中严格遵循无瘤原则及全直肠系膜切除原则。手术步骤如下。

Dixon术：于根部结扎离断肠系膜下血管，清扫其周围淋巴脂肪组织，游离直肠系膜至肿瘤下缘5 cm，腔镜切割闭合器于肿物远端约2 cm处离断闭合肠管，延长脐部切口，切口置保护器，提出直肠，于肿瘤上缘10～15 cm处离断肠管。近断端埋入吻合器底钉座，肠管还纳腹腔，切口保护器外套橡胶手套，重建气腹。在腹腔镜直视下完成“结肠-直肠”端端吻合，V-loc线加固吻合口。部分低位直肠癌患者加行保护性回肠造口术。

Miles术：于根部结扎离断肠系膜下血管，清扫其周围淋巴脂肪组织，充分游离直肠系膜至盆底肌肉水平。使用腹腔镜切割闭合器于乙状结肠中段切断闭合肠管，近断端肠管造瘘。会阴部手术方法同开腹手术。

1.4 观察指标

(1)患者一般资料：年龄、性别、体重指数。(2)术中情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。(3)术后恢复情况：术后首次排气时间、进流食时间、术后住院天数，术后并发症。(4)术后病理情况：肿瘤最大径、分化类型、肿瘤TNM分期。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用独立样本秩和检验。计数资料采用构成比表示(百分率)，比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况

两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术时间、术式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者的术中情况

2.2 术后病理情况

两组患者肿瘤最大径、肿瘤距下切缘距离、T分期、N分期比较，差异均无统计学意义。见表3。

表3 患者的术后病理情况

2.3 术后恢复情况

两组患者术后首次排气时间、术后进流食时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后拔除引流管时间、术后住院时间、术后并发症比较，差异均无统计学意义。见表4。

表4 患者的术后恢复情况

3 讨 论

腹腔镜下直肠癌根治术的可行性及安全性已得到了大家的认可，表现出明显微创优势，如创伤小、术中出血少、疼痛轻、恢复快、术后生活质量高等；且在切缘长度及淋巴结清扫数目等根治指标方面与传统开腹手术效果相当。传统腹腔镜是二维平面成像技术，术者在显示器中难以辨别腹腔内组织的前后、远近关系，对于手术器械的进入深度及方向很难掌握[11-12]。传统2D腹腔镜手术缺乏一定的立体感和空间感，使得简单的打结、缝合等操作也变得不易掌控，增加了术中副损伤如神经血管、肠管损伤的风险，导致术中出血增加和不必要的操作；因此，完成高质量的腹腔镜下直肠癌根治术非常困难，需要完成大量的手术病例，积累经验，越过学习曲线后才能达到。随着外科技术和器械的日新月异，3D腹腔镜应运而生。3D腹腔镜可以得到与人体立体解剖一致的三维图像，弥补了上述2D腹腔镜的缺点。自1992年3D腹腔镜手术系统首次应用于胆囊切除术后[13]，3D腹腔镜技术已被越来越多地应用于临床手术[6,14]。目前手术团队仅需在3D腹腔镜系统相应硬件设备支持下佩戴轻便的3D眼镜即可完成3D腹腔镜手术。3D腹腔镜下可更好地辨认解剖结构，更加精细地进行膜的解剖。在直肠癌根治术时，3D影像可提高主刀对邻近组织解剖的辨认度，更加有效地保护神经，减少术中出血以及减少对男性精囊腺、女性阴道后壁的损伤等[15-16]。

本研究中，两组患者在一般资料方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。研究结果显示，与2D组相比，3D组术中出血量更少，淋巴结清扫更彻底，差异具有统计学意义。3D腹腔镜下血管及其周围结构解剖层次清晰，能清晰判断微小血管的位置及走行，术中误损伤的情况更少，避免了不必要的出血，即使发生出血，可在3D视野下灵活操作，止血准确度更高，止血速度更快，所以3D组术中出血更少。3D腹腔镜系统弥补了2D腹腔镜系统缺少深度感和层次感的缺憾，使手术团队能获得与开腹手术相似的纵深手术视野，使组织解剖关系更加清晰，层次更加分明[17-18]。同时，3D腹腔镜系统的放大作用可更清晰地呈现原本较小的组织和间隙，有利于精细操作[19]。3D腹腔镜系统的高清放大作用，有助于术者对精囊腺/阴道后壁、神经血管束、邓氏筋膜、盆底结构等的辨认，使术者能更好地按照全直肠系膜切除原则进行手术，在保证减少误损伤和避免不必要操作的基础上，更彻底地清扫淋巴结。3D组患者术后胃肠功能恢复更早，术后进食更早；这是由于3D腹腔镜系统能减少术中不必要的副损伤，减少对肠管的误抓、错抓次数，进而减少对胃肠道功能的干扰，有利于患者术后胃肠道功能的恢复，有助于患者术后早期进食。两组患者术后并发症比较无统计学意义，提示3D腹腔镜的操作安全性和肿瘤安全性可以和传统2D腹腔镜相媲美。Romero-Loera S等[20]在使用2D与3D腹腔镜模拟器的研究中得出：使用3D腹腔镜的操作时间更少，学习曲线缩短。目前有相关研究显示3D组手术时间较2D组明显缩短[21]，这与本研究结果存在差异，原因可能有以下几点：(1)超声刀、电刀工作时产生的烟雾影响视野清晰度，增加了清洁镜头及稳定视野等非手术操作时间；(2)术式的选择(低位保肛患者是否加行保护性回肠造口术)影响整体手术时间；(3)本次研究入组病例有限，可能对统计结果造成一定影响。通过本研究，可以得出3D腹腔镜下行直肠癌根治术，具有以下优点：(1)3D高清腹腔镜能使视野放大，在裸化肠系膜下动脉及清扫淋巴结方面更加准确，对于盆腔内神经、神经血管束的辨认更加精确，确保了患者术后排尿功能、性功能的保留，并且提高了对输尿管、生殖血管等重要脏器、组织的分辨，最大限度的降低了误损伤，保证了手术质量；(2)3D腹腔镜系统能提供更精确地空间定位，立体感强，使镜下缝合、打结等操作变得简单；(3)多项研究报道3D腹腔镜系统能缩短学习曲线[19]。尽管3D腹腔镜具有较多优势，但其仍存在不足：(1)术中一旦出血，失真严重；(2)超声刀或电刀工作时产生的烟雾常使显示器屏幕出现“雪花样”亮点，干扰手术视野；(3)扶镜手移动镜体过快时有被袭感，使观看者不适；(4)由于其镜头是平行双通道，镜头不能随意调整角度，在分离至腹膜返折以下至骨盆后，镜头与超声刀、吸引器等容易形成“筷子效应”，视野容易受限；(5)术者需要佩戴偏光眼镜，易引起术者视觉疲劳、头晕等不适感。

综上，3D腹腔镜直肠癌根治术安全、可行；淋巴结清扫更彻底，手术创伤更小，利于患者术后快速康复。3D腹腔镜手术有较好的临床推广应用价值，但3D腹腔镜的优势有待大宗病例研究进一步证实。