基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系的构建研究∗∗

查丽玲，江 榕，周 松

(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006)

重症监护病房获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力，是危重症患者的常见并发症[1]。目前，临床上尚无有效的治疗方法[2]。早期活动是近年来提出预防ICU-AW的有效措施[3]。欧洲呼吸学会及欧洲重症监护医学会已推荐应用早期活动预防或改善ICU-AW[4]。ICU患者早期活动在国外开展较多[5-7]，患者离床活动率为24%～37%。我国广东、浙江等地区虽有开展ICU患者早期活动，但其开展率及临床应用效果等还少见详细报道。俞萍等[8]提出，阻碍早期活动与康复计划实施的最大障碍是人力资源问题：(1)目前国内很多医院尚无呼吸治疗师、职业治疗师等专业人员，因此缺乏多学科团队的合作；(2)由于ICU特殊的无陪护制度，使得患者家属无法参与早期活动与康复计划。研究表明，患者家属参与早期活动对患者康复护理质量及改善患者预后有积极的促进作用，同时可预防患者家属心理压力过大而导致的诸多不良后果[9]。因此，本研究旨在结合现有的ICU患者早期活动措施及ICU特殊的管理模式基础上，运用德尔菲专家咨询法，构建基于患者家属参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系，为进一步推动ICU患者早期活动的开展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1研究小组构成 研究小组由7名成员组成。重症医学科护士长1名，具有多年危重症临床护理与护理管理经验；主管护师及护师各1名，具有良好的专科护理与科研能力；研究生1名，具有较好的科研能力；重症医学科专科医生2名，康复医生1名，康复治疗师1名。小组成员通过文献检索及半结构式访谈确定指标体系基本框架，制订专家咨询表，采用德尔菲专家咨询法对初步拟定的指标内容进行评判，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析与修订，方案构建遵循可行性原则、互动性原则和保护性原则。其中专科医生、康复医生主要负责患者的评估与早期活动计划，制订相关指标；护理人员及治疗师主要负责活动具体实施细则及对家属早期活动相关知识的培训及指导相关指标。

1.2 方法

1.2.1文献检索策略 本研究系统检索了中国知网、万方数据库、维普数据库、Cochrane Library、PubMed、Ovid Medline、Web of Science等数据库，检索日期为从建库至2017年10月。中文检索关键词包括“ICU患者或危重症患者”“早期活动或早期康复或早期功能锻炼”“家属参与或照护者参与”。英文检索关键词包括“ICU patient or critically ill patient”“early mobilization or early rehabilitation or early functional exercise”“family member of patients participation or caregiver participation”。检索获取有效文献36篇，对所获得的文献进行综合整理，提取相关资料，建立条目池，初步确定实施指标体系的基本框架。

1.2.2半结构式访谈与指标的初步拟定 针对患者家属参与模式的具体实施方法，结合ICU科室管理要求及ICU患者疾病及治疗的特殊性，研究小组从医务人员和患者家属不同角度出发拟定访谈草案，并预访谈2名医护人员与2名患者家属，对访谈方案作出修改，形成最终的访谈提纲。访谈提纲包括：您愿意(患者家属)参与到患者的早期活动中来吗？对于封闭式管理模式的ICU，您认为您(患者家属)的参与会对医务人员的诊疗及护理产生影响吗？您认为应该怎样做才能保证活动的顺利实施呢？您希望得到哪些帮助呢？应用目的抽样法，直至访谈信息饱和为原则，选择南昌大学第一附属医院ICU医护人员和ICU患者家属进行访谈，访谈护理人员5名、医生3名、患者家属4名。对访谈的资料进行转录、分析、编码，提炼主题，同时结合文献分析结果，经研究小组讨论，初步形成患者家属参与指标相关内容，包括2个一级指标、7个二级指标。

1.2.3德尔菲专家咨询法

1.2.3.1专家纳入标准 根据德尔菲专家咨询的要求，依据所涉及的知识领域、按照学术专家与管理专家、代表性与权威性相结合的原则，确定专家入选标准。护理专家：(1)从事ICU护理工作10年以上，熟悉ICU患者早期活动相关内容；(2)具有中级及以上职称；(3)本科及以上学历。医疗专家：(1)从事ICU医疗工作5年及以上；(2)具有中级及以上职称；(3)硕士及以上学历。康复专家：(1)从事康复治疗工作10年以上；(2)具有中级及以上职称；(3)本科及以上学历。根据以上标准，经研究小组讨论后，邀请南昌市3所综合性三级甲等医院ICU护理专家12名，ICU医疗专家6名，康复治疗师3名，共21名。其中男6名，女15名；年龄(43.41±6.38)岁；工作年限(18.13±7.67)年；博士4名，硕士4名，本科13名；高级职称4名，中级职称17名。

1.2.3.2专家咨询过程 采用电子邮件、邮寄及亲自送给专家等方式向专家发放、回收问卷，要求专家在2周内完成并寄回，由研究小组对结果进行综合整理及分析，并制成下一轮专家咨询表发放给专家。

1.2.3.3构建专家咨询表 咨询表的内容包括4个部分：(1)研究目的；(2)本研究的研究方法及具体的填写说明；(3)专家的基本资料：年龄、性别、学历、职称、专业年限、职务等一般资料及对条目的判断依据和熟悉程度；(4)基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标的内容评价：一级指标10项，二级指标36项。专家对各级指标内容从重要性、可行性、合理性等方面进行评判。

1.2.3.4指标筛选标准 指标重要性赋值均数大于3.50，变异系数小于25%为指标筛选标准，意见基本趋于一致、变异系数小于15%时调查结束。专家的权威程度[10](q)一般由专家的学术水平(q1)、对指标进行判断的依据(q2)及专家对指标的熟悉程度(q3)这3个因素决定，计算公式[11]：q=(q1+q2+q3)/3，一般认为专家权威程度大于或等于0.70即可以接受。协调系数(W)是咨询结果可信度的指标[10]。W值介于0～1，W值愈大则一致性愈高。若协调系数显著性检验P<0.05，可认为协调系数经检验后有显著性，说明专家对指标的评价结果具有一致性，结果可取。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析，采用率、构成比等进行统计描述。计算专家的积极系数、权威程度系数、协调系数。

2 结 果

2.1 专家咨询结果

2.1.1专家的积极系数、权威程度与协调系数 本研究共进行2轮专家咨询，第1轮发出21份问卷，收回19份，有效回收率为90.48%，有10名专家提出15条修改意见；第2轮发出21份问卷，收回21份，有效回收率100.00%，有5名专家提出8条修改意见，显示专家具有较高的积极性；2轮专家的权威系数、Cr值分别为0.813、0.821，说明专家权威程度较高；第1轮咨询中，重要性评分协调系数为0.436(χ2=88.409，P<0.05)，可操作性评分协调系数为0.419(χ2=101.419，P<0.05)；第2轮咨询中，重要性评分协调系数为0.448(χ2=91.006，P<0.05)，可操作性评分协调系数为0.416(χ2=99.357，P<0.05)，表明咨询结果可取。

表1 基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系

续表1 基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系

2.2基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系的确定 第1轮咨询结果中，所有专家认为“患者家属参与”及“ABC探视方案”具有可行性；可在“早期活动的目的”中增加二级指标“提高患者和家属满意度”；在“患者家属参与”中，应根据患者家属特点选择不同的沟通及培训方式，在早期活动的实施过程中，既不放手也不放眼，制订好应急预案，保障患者安全；在“早期活动效果评价”中，增加二级指标“当日机械通气时间”。研究小组结合专家提出意见及统计学结果对相关指标做出修改。第2轮咨询中针对“ABC探视方案”中探视时间及探视人数专家意见分歧较大，研究小组根据科室现行管理模式并结合专家意见做出相应调整。经过2轮德尔菲专家咨询，确定一级指标10项，二级指标40项。见表1。

3 讨 论

3.1基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系构建的重要性 越来越多的证据表明，早期活动能够促进重症患者的康复，在ICU是安全可行的[12]。但是目前国内外ICU患者早期活动的开展普遍存在障碍，其中医务人员与设备资源缺乏是阻碍早期活动开展的重要因素[13-14]，如何提高ICU患者早期活动开展率是临床工作者亟待解决的问题。近年来，ICU患者家属作为一个特殊人群，其心理反应及需求正逐渐成为医护人员关注的重点。ICU因特殊的治疗环境和管理制度不仅给患者带来一定的心理压力，也会容易使家属产生焦虑、抑郁等不良情绪。有学者提出鼓励家属共同参与患者的治疗和康复过程对预防患者家属心理压力导致的不良后果和提高家属满意度非常重要[9]。鉴于此，本研究构建了基于患者家属参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系，在ICU患者早期活动的开展中，尝试让患者家属共同参与，使其成为活动团队中的一员。一方面，有利于患者早期活动的开展，促进医护人员与家属之间的互动，帮助建立家属对医护人员的信任关系。另一方面，有利于提升患者家属的价值感，使其更好地适应和胜任患者转出ICU后照顾者的角色。

3.2基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系构建的可靠性 本研究通过检索国内外相关文献，结合对医护人员和患者家属的半结构式访谈确定了指标体系基本框架，邀请来自南昌市3所三级甲等医院的21名资深专家，采用德尔菲专家咨询法，对方案的各项指标进行评价与认证，对专家提出的意见和结果进行整理、分析与修订，最终形成此指标体系。本研究遴选专家的权威系数均大于0.8，说明专家权威程度较高；两轮咨询专家的协调系数均大于0.4(P<0.05)，说明专家对指标的评价结果具有一致性，结果可取。在遴选的专家中，有16名专家在ICU工作10年以上，其中6名在ICU工作15年以上，3名在ICU工作20年以上，说明专家对ICU患者早期活动的熟悉程度较高，能够对本研究的内容提出有价值的判断和有意义的建议，体现了指标体系构建的可靠性。

3.3基于家属共同参与模式的ICU患者早期活动实施指标体系的可行性 随着整体护理的不断发展，以患者和家属为中心的护理理念及家属支持的重要性逐步被越来越多的医护人员所认知。ICU全封闭式的管理虽然能预防和减少院内感染，有利于危重患者的救治，但是不能满足患者及家属的心理需求，甚至增加患者及家属的心理负担。本研究指标体系以ICU护士为主导，鼓励患者家属共同参与患者早期活动，为了保障活动的顺利实施，在“患者家属参与”中涵盖了与患者家属沟通、健康教育、早期活动相关知识培训、应急预案等指标；同时，提出了“ABC”探视方案，根据患者不同活动方案采取不同的探视时间及频次，以满足患者早期活动不同阶段活动量及活动时间的需求。有研究报道，实施每天2 h探视，让主要家属轮流进入病房面对面与患者进行情感交流，与过去谢绝探视相比较，未发现医院感染相关指标有增长[15]。石玉兰等[16]将限制式与预约式探视制度相结合运用于ICU，既满足了家属的心理需求，同时证明对临床工作影响较小。本研究中，所有专家均认同“患者家属参与”及“ABC探视方案”，表明了基于家属参与模式的ICU患者早期活动指标体系具有可行性。

基于家属参与模式的ICU患者早期活动指标体系是在文献研究及访谈的基础上拟定指标体系基本框架，再通过德尔菲专家咨询法制订，包括10项一级指标，40项二级指标。在专家咨询过程中，有专家提出早期活动内容广泛，除外床边坐立、床边站立等，还有很多活动方式并未提及，同时针对不同文化程度的家属进行统一规范培训是一大难题。因此，在以ICU护士为主导的早期活动中，如何寻求多团队合作，提升康复专业知识，对患者家属进行规范指导，最终将早期活动纳入ICU护理常规将是本研究团队下一步的研究内容。