4种剖宫产术中体位对母儿血流动力学的影响∗∗

汤琼瑶，李 建，钟 影，黄畅成

(海口市妇幼保健院：1.手术室麻醉科；2.麻醉科；3.妇产科 570203)

剖宫产是产科领域的一种重要手术。近30年，选择剖宫产方式生育的产妇越来越多，世界范围内剖宫产率均显著上升[1-3]。我国一直积极鼓励产妇阴道自然分娩，但随着国家“全面二孩”政策的实施，高龄产妇不断增多，难产和产科合并症现象增多，采用阴道自然分娩风险较大，选择剖宫产的产妇有所增加，剖宫产已经成为解决难产和部分产科合并症，抢救孕产妇和降低新生儿病死率的有效手段[4-5]。但剖宫产存在一定的手术风险，特别是手术需对产妇进行麻醉，常导致产妇发生仰卧位低血压综合征，出现心慌、头晕、恶心、呕吐、 胸闷、面色苍白、出冷汗、心率(HR)加快、脉搏细弱、呼吸困难及不同程度的血压及血氧饱和度下降等症状[6-7]，一旦处理不及时，可危及母婴生命安全。因此，预防剖宫产产妇发生低血压，通过合理的剖宫产体位以保证产妇和胎儿的安全显得至关重要，是产科关注和研究的重点之一。国内外研究显示，体位干预是解决这一问题行之有效的无创干预措施[8-9]。本院积极开展产妇平卧位、左侧倾斜15°位、左侧倾斜30°位和左侧倾斜30°结合足高头低位4种剖宫产体位研究，观测腰硬联合麻醉下不同体位对剖宫产产妇血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1-7月在本院足月妊娠拟行腰硬联合麻醉剖宫产手术分娩的160例产妇，通过随机数字表法分为A、B、C、D 4组，每组各40例。所有产妇年龄24～35岁，体质量52～80 kg，孕周38～40周，麻醉前胎儿心率(HR) 130～150次/分钟。本次研究符合伦理原则，得到本院伦理委员会批准，入选产妇知情并签订承诺书自愿参加。排除标准：(1)有妊娠合并症，心脑血管疾病及糖尿病；(2)多胎妊娠；(3)胎儿宫内窘迫；(4)脐带绕颈；(5)胎儿异常；(6)孕妇有智力或听力障碍。4组产妇在年龄、体质量、孕周、胎儿HR等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 邀请麻醉科工作人员组成研究小组，充分利用麻醉科和检验科现有的相关设备器材，实现资源共享。对4组产妇均应用腰椎-硬膜外联合麻醉方法，腰椎麻醉给药前快速静脉输入10 mL/kg乳酸钠林格注射液，应用特制的联合穿刺针选择腰2至腰3(L2～L3)间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，用腰椎麻醉针经硬膜外穿刺针管腔内行腰椎麻醉穿刺，当脑脊液流出后，注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液3 mL，然后置入硬膜外导管。

表2 4组产妇麻醉后各时间点血流动力学指标比较

*：P<0.05，与相同时间点A组比较；#：P<0.05，与相同时间点B组比较；△：P<0.05，与相同时间点C组比较

1.2.2护理方法 待麻醉后，4组产妇均执行本院剖宫产手术常规护理干预流程。在剖宫产手术中，A组采取仰卧位直至胎儿取出后，B组采取左侧倾斜15°位直至胎儿取出后，C组采取侧卧位利用体位固定磨具固定角度为30°直至胎儿取出后，D组采取侧卧位利用体位固定磨具固定角度为30°并抬高床尾15°直至胎儿取出后。如麻醉过程中产妇体位出现变动，由医护人员指导或者帮助产妇采取相应的体位进行剖宫产手术。

1.3观察指标 应用无创心输出量监测仪(NICOM)观察并记录4组产妇麻醉前，麻醉后1、5、10 min，以及胎儿取出后1、5 min时心输出量(CO)、每搏量(SV)、HR、平均动脉压(MAP)、总外周阻力(SVR)；手术结束后记录产妇的输液量、出血量；参照《妇产科学》第7版中Apgar评分标准[10-11]，诊断新生儿出生1、5 、10 min的 Apgar评分并记录血氧饱和度(SpO2)情况。

2 结 果

2.14组产妇各时间点血流动力学指标比较 麻醉前4组产妇血流动力指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；D组产妇在麻醉后1、5、10 min及胎儿取出后1、5 min时CO、MAP、SVR均高于A、B、C组，HR均低于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.24组产妇剖宫产手术情况比较 D组产妇手术中的输液量、出血量均明显低于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组产妇剖宫产手术情况比较

*：P<0.05，与相同时间点A组比较；#：P<0.05，与相同时间点B组比较；△：P<0.05，与相同时间点C组比较

2.34组新生儿各时间点Apgar评分和SpO2比较 4组新生儿出生1、5、10 min的Apgar 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；D组新生儿出生5、10 min的SpO2水平高于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 4组新生儿各时间点Apgar 评分和SpO2比较

*：P<0.05，与相同时间点A组比较；#：P<0.05，与相同时间点B组比较；△：P<0.05，与相同时间点C组比较

3 讨 论

平卧位剖宫产易引起产妇低血压综合征。临床上剖宫产手术麻醉后，产妇腹壁肌肉对子宫支托作用明显减弱或消失，采取平卧位，会出现增大的子宫压迫下腔静脉和外周血管阻力降低等情况，产妇血流量调节速度和代偿能力稍显不足，容易出现胸闷、气慌、呼吸困难等低血压综合征[12-14]。本研究中A组产妇采取平卧位姿势，麻醉后各时间节点CO、SV、MAP、SVR指标相比采取斜卧位的3组下降明显，说明平卧位产妇的低血压综合征较为明显。

目前，临床主要采取手术倾斜位、头低脚高位等方法，减轻或解除子宫及胎儿对产妇腔静脉、主动脉的压迫。张兆伟等[15]对左侧位和右侧位各100例腰硬联合麻醉的剖宫产产妇进行比较，发现左侧卧位产妇在注入麻醉药2 min后，血压与HR更加接近基础值，优于右侧位；麻醉后5、10、15 min，左侧卧位产妇的血压与HR也均比右侧组接近基础水平。王春林等[16]对120例剖宫产产妇分别给予头高足低位、头低足高位和水平卧位，并进行腰硬联合麻醉，结果发现水平卧位产妇血压下降、HR上升、使用药物升压频率均高于其他两组，而头高足低位或头低足高位比较无明显差异，因此对剖宫产产妇给予此两种体位以减少对血流动力学的影响。林百凤[17]对150例剖宫产产妇分别采用麻醉后保持左侧卧位5 min后平卧并垫高臀部 15°、立即平卧位并垫高臀部、立即取水平卧位，其中立即采用水平位产妇的血压下降最明显，而麻醉后保持左侧卧位5 min后平卧并垫高臀部的血压、HR最平稳。综合以上研究，不同体位对产妇血流动力学方面的影响存在较为明显的差异[18-19]。目前研究多局限于仰卧位和某种体位的比较研究，左侧卧位较为常见，忽视了左侧卧位中倾斜角度大小不同其干预效果也不同；同时研究中观察产妇血流动力学变化过于看重血压、HR指标，容易忽视手术操作中导致腹腔内压力变化，致使产妇血压与CO变化并非一致，不能及时反映产妇血流动力学的真实变化。因此，为避免出现以上效果差别，本次研究分为4组不同体位。

本研究结果显示，D组产妇麻醉后CO等血流动力学指标均优于A组(P<0.05)，说明相较于平卧位姿势，左侧卧位产妇的血流动力学指标更好；在左侧位中，倾斜30°的产妇血流动力学指标更好，D组产妇各时间点血流动力学指标均优于B组(P<0.05)，说明左倾斜30°要优于倾斜15°；在倾斜30°左侧位中，结合足高头低的D组产妇的血流动力指标均优于C组产妇，说明足高头低位剖宫产可减少对产妇血流动力学的影响。总之，剖宫产术中行左侧倾斜30°结合足高头低体位效果最好，能显著改善产妇血流动力学指标。同时，产妇行足高头低体位剖宫产更加安全高效，本研究还显示D组产妇术中输液量、出血量均低于A、B、C组(P<0.05)。另外，经体位干预后，能缩短产妇回心血量与子宫胎盘血供时间，保持母体良好的血供，可减少新生儿损伤，改善新生儿血气[20-22]。本研究中D组与A、B、C组新生儿出生后各时间点的Apgar 评分比较无明显差异(P>0.05)，提示4组体位方式对婴儿健康无影响，都安全可靠；但D组新生儿出生后5、10 min的SpO2均优于A、B、C组(P<0.05)，说明D组采用的体位对促进婴儿含氧呼吸和提高心肺功能具有重要意义。

综上所述，产妇剖宫产手术麻醉后，行左侧倾斜30°结合足高头低体位能明显改善产妇血流动力学指标，增加产妇回心血量，增加CO，提高产妇及新生儿状态，安全性高，是一种临床效果较好的剖宫产手术产妇体位。