生物型和骨水泥型假体人工关节置换在高龄股骨转子间骨折的应用效果比较

周连军，张新虎，孙建华，刘 斌，庞巨涛

(哈励逊国际和平医院，河北衡水 053000)

随着年龄增加，老年人骨密度降低，骨骼脆性增加，骨强度降低，轻微外力即可导致骨折，且好发于脊椎、髋部等位置，转子间骨折约占髋部骨折的50%，且以每年1%～3%的速度增长[1]。老年患者发生转子间骨折后3个月内，男性患者和女性患者死亡风险分别增加8倍和5倍，保守治疗需要长期卧床，患者发生泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症及死亡风险明显增加[2]。手术治疗可缩短患者卧床时间，减少长期卧床并发症，降低骨折后病死率，提高患者的生活质量，减轻家庭经济负担，已逐渐为患者及其家庭所接受[3]。高龄转子间骨折的手术方法主要有内固定术和人工关节置换术，内固定术受患者骨质量的影响较大，高龄患者多呈现不同程度的骨质疏松，易导致内固定失败；人工关节置换可使患者即刻获得稳定状态，减少并发症发生，受到临床医生青睐[4]。髋关节置换根据假体材料和类型的不同可分为生物型假体和骨水泥型假体。有学者认为骨水泥型假体适用于老年髋关节置换，生物型髋关节置换更适于青年患者[5]。但也有部分学者认为，生物型假体设计不断改进，高龄转子间骨折患者采用生物型假体可避免骨水泥假体的骨水泥反应，且有理想的临床效果，倾向于采用生物型假体[6]。本研究观察了生物型和骨水泥型假体人工关节置换在高龄转子间骨折中的应用效果，进一步探讨二者在高龄股骨转子间骨折中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：年龄75～89岁，性别不限；有股骨转子间骨折的症状、体征，经X线片、CT等影像学检查手段确诊为单侧股骨转子间骨折；初次行髋关节置换术；患者及家属对研究知情并签署知情同意书。排除标准：全身或髋关节局部存在感染灶者；身体情况差，不能耐受手术治疗者；骨折前即长期卧床不能直立行走者；髋部存在肿瘤、骨坏死者；术后不能配合功能锻炼者；预期寿命小于1年者；精神疾病或严重认知障碍，不能正确理解研究内容者。入选74例2012年1月至2016年6月本院收治的高龄股骨转子间骨折患者，采用随机数字表法分为生物组和骨水泥组，各37例。两组患者性别、年龄、骨折Evans-Jensen分型、骨质疏松Singh指数、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=37)

续表1 两组患者一般资料比较(n=37)

1.2 方法

1.2.1治疗方法 存在合并症患者术前请相关科室会诊，积极治疗内科疾病，纠正水电解质紊乱，术前血糖控制在低于9 mmol/L，血压控制低于21.28/11.97 kPa，常规拍摄双髋关节标准正位及患髋侧位X线片，必要时行CT三维重建。两组均根据患者身体情况采用全身或硬膜外麻醉，健侧卧位，标准后侧切口入路，切断外旋肌群，切除部分关节囊，充分暴露髋关节，截取股骨头，外展45°，前倾15°～20°。生物组挫磨髋臼使其与髋臼假体相对应，安装合适型号生物型髋臼假体和内衬，测量股头直径，选择适合假体，按步骤清除股骨头软骨及塌陷的死骨，处理股骨端，由小到大逐步扩髓，测量双下肢是否等长，伸直位牵引下检测关节松紧度，屈髋90°、内旋45°检测假体是否存在脱位，条件满足后，安装假体，冲洗术区，放置引流管，逐层关闭切口[5]。骨水泥组挫磨髋臼与骨水泥型髋臼假体对应，放置骨髓塞，使用骨水泥枪将骨水泥从髓腔塞顶部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合适的骨水泥假体，检测合适后冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口[7]。两组患者术后均常规给予抗生素抗感染，术后2～3 d拔除引流管，均给予抗骨质疏松治疗。

1.2.2观察指标 (1)观察两组手术时间、术中出血量、下床锻炼时间、住院时间、术后并发症发生情况；(2)术前及术后1、6、12个月采用髋关节Harris评分[8]评价两组的治疗效果。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 生物组手术时间较骨水泥组短，差异有统计学意义(P<0.01)；两组术中出血量、下床锻炼时间、住院时间相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标相比较

2.2两组并发症发生情况比较 两组切口感染、深静脉血栓、假体周围骨折发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；生物组心肺事件发生率低于骨水泥组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症相比较[n=37，n(%)]

2.3两组手术前后Harris评分比较 生物组及骨水泥组各时间点Harris评分比较，差异均有统计学意义(F=68.570、63.219，P<0.01)，术后Harris评分均较术前升高；两组间术前及术后1、6、12个月Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4典型病例 (1)患者男，72岁，行生物型假体置换，见图1；(2)患者女，74岁，行骨水泥型假体置换，见图2。

表4 两组手术前后Harris评分比较分)

A：术前；B：长柄生物型假体置换6个月后图1 患者生物型假体置换手术前后X线片

A：术前；B：长柄骨水泥型假体置换6个月后图2 患者骨水泥型假体置换手术前后X线片

3 讨 论

高龄股骨转子间骨折手术治疗的关键是安全手术、尽早恢复负重、减少骨科及内科并发症，减少骨折对患者生理和心理的影响，降低致残率和致死率。高龄转子间骨折患者常伴有严重的骨质疏松，对SinghⅠ～Ⅲ级的不稳定型转子间骨折患者，内固定失败率达28%～50%，完全负重时间多为术后4～6个月甚至更长，多数学者倾向于采用关节置换术治疗[9]。人工关节的假体固定方式分为骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假体与骨床之间填充骨水泥，在假体-骨水泥-骨形成两个界面，生物型是假体与骨床直接接触，仅有假体-骨1个界面，二者在高龄股骨转子间患者中的应用仍存在争议[10]。

骨水泥型假体通过假体和骨之间的骨水泥大块填充及骨水泥和骨之间的微观交锁达到界面的机械稳定，可获得即刻固定，短时间即可下床活动，术后恢复快[11]。既往研究显示，高龄患者选择骨水泥型假体较生物型假体具有一定优势[12-15]：(1)高龄患者常伴有严重的骨质疏松，尤其是Singh分级Ⅲ级以下，生物材料制造的假体容易导致骨裂；(2)骨水泥可填充骨髓腔空隙，使假体固定更为牢固，而生物型假体通过与骨组织的反应进行生物固定，骨水泥型理论上固定更牢靠；(3)生物型假体较骨水泥型假体更易磨损，易造成术后翻修；(4)骨水泥假体尤其是抗生素型骨水泥假体，可降低术中骨折发生率和术后感染风险，更适于基础病较多的高龄患者。

传统观点认为高龄患者适宜采用骨水泥型假体，但部分学者的研究对此持不同意见：(1)澳大利亚一项包括2.5万例关节置换患者的评估显示，年龄大于80岁的高龄患者采用骨水泥型假体后死亡风险增高[15]；(2)高龄患者骨质疏松多发生于股骨颈及大粗隆，股骨干骨密度仍保持良好状态，只要选择与股骨髓腔相匹配的生物型假体，可获得良好的稳定性[16]；(3)骨水泥固定假体髓腔需达到无血状态，临床对转子间骨折行关节置换术时很难达到无血状态，影响中远期固定效果[17]。本研究结果显示，两组患者下床锻炼时间，住院时间，术后1、6、12个月Harris评分无明显差异，说明生物型假体和骨水泥型假体关节置换均可获得即刻稳定性，早期可负重活动，有利于减少长期卧床导致的并发症。

本研究结果还显示，两组患者切口感染、深静脉血栓、假体周围骨折发生率亦无明显差异，但生物组手术时间和心肺事件发生率低于骨水泥组，提示生物型假体对心肺功能影响低于骨水泥组，考虑与以下因素有关[18]：(1)生物型假体置换过程中无需等待骨水泥干固；(2)股骨髓腔内容物微粒可栓塞肺部毛细血管，导致低血压发生；(3)骨水泥注入过程中易发生渗漏、骨水泥危象等并发症，导致血压降低；(4)骨水泥聚合过程中产生的热量可影响临近血管，增加血栓形成的风险；(5)骨水泥型假体安装后，残余的骨水泥可缓慢侵蚀紧邻的血管形成假性动脉瘤和血栓。

笔者认为：(1)严格把握适应证，应选择高龄、合并不同程度内科疾病、骨量尚可、髓腔形态基本正常的不稳定性股骨转子间骨折患者；(2)长柄假体增加了假体与股骨髓腔的接触面积和界面长度，具有髓内固定作用，增加了假体稳定性，有利于骨折愈合，临床应根据情况选择中远端固定生物型长柄髋关节假体；(3)生物型假体术中应重点修复和重建股骨距，以预防术后假体下沉；(4)术后应注意配合抗骨质疏松治疗，对抗生物型假体可能导致的骨量丢失。

综上所述，生物型假体和骨水泥型关节置换治疗高龄股骨转子间骨折患者的近期疗效相当，但生物型假体可缩短手术时间，降低心肺事件发生率，具有一定临床优势。