46例双侧梅尼埃病的临床特点分析∗∗

王庆林，郭向东，姚卫杰，杨晓刚

(1.河南医学高等专科学校护理系，郑州 451191；2.河南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，郑州 450000)

梅尼埃病(Meniere′s disease，MD)是一种以膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病，反复发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感是该病典型的临床症状。临床上对单侧MD的研究较多，但罕见双侧MD的报道。双侧MD的病因和发病机制尚未完全清楚，在其发病率、诊断和治疗上也存在争议[1]。本研究对46例双侧MD患者的资料进行分析，初步探讨其与单侧MD的临床差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河南中医药大学第一附属医院2006年10月15日至2016年11月30日收治的经过长期随访的MD患者315例，诊断均符合中华医学会提出的MD的临床诊断标准[2]。排除标准：MD疑似诊断、耳蜗畸形、自身免疫性内耳病、蜗后病变和特发性进行性前庭-耳蜗功能障碍。

1.2 方法

1.2.1诊断方法 所有患者均详细记录病史，包括眩晕发作情况、既往史(尤其是相关的耳科疾病史)、家族史，并进行全面的体格检查和常规耳科检查及耳蜗电图检查，所有患者行头颅磁共振成像(MRI)、经颅多普勒(TCD)等检查以排除中枢性眩晕，行免疫学检查以排除自身免疫性内耳病。双侧MD的诊断标准：首先符合中华医学会提出的MD临床诊断标准，同时双耳耳蜗电图的总和电位/动作电位(SP/AP)≥40%。

1.2.2随访与评估因素 随访3～10年，平均(8.7±4.5)年。患者的性别、年龄、听力水平、既往史、手术史、家族史、合并症及用药情况等作为临床评估因素，患者的健康状况采用SF-36生活质量量表[3]和眩晕障碍量表(DHI)[4]进行评估。(1)SF-36生活质量量表：由8个维度36个条目组成，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和精神健康，采用标准公式换算得分，使每个维度都能换算成0～100分，得分越高生活质量越好。(2)DHI：共包括25个项目，可分别评定眩晕患者的功能、情感和躯体3个方面的损伤程度和生活质量，每条问题均有3个答案，分别为“是”“有时”“无”，计分为 4、2、0分，总分为0～100分，相应得分越高，说明眩晕对患者影响程度越大。

2 结 果

2.1MD患者随访结局 315例MD患者中，有46例(14.6%)在平均(6.3±3.9)年内进展为双侧MD(病史及耳蜗电图证实)，其中，18例(39.1%)发生在单侧诊断5年后，21例(45.6%)发生在5年内，7例(15.2%)发生在2年内。158例患者在初诊时非受累耳已有1个或多个症状(听力下降、耳鸣、耳闷)，最终有34例(21.5%)进展为双侧MD，而157例初诊时非受累耳无症状的患者中仅有12例进展为双侧MD(7.6%)，差异有统计学意义(χ2=4.698，P<0.05)。

2.2双侧MD组与单侧MD组的临床特点比较 46例双侧MD患者成双侧MD组，随机选择同时期年龄、性别相当的52例单侧MD患者成单侧MD组。两组患者在偏头痛病史、MD家族史、较差耳平均听力分期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而在手术史、合并症、药物治疗、平均听阈、病程、末次发作时间、眩晕分级和功能分级上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3双侧MD组与单侧MD组SF-36和DHI评分比较 除了躯体疼痛之外，双侧MD组患者SF-36评分在其余各维度均低于单侧MD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；此外，双侧MD组患者DHI得分高于单侧MD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 双侧MD组与单侧MD组的临床特点比较

续表1 双侧MD组与单侧MD组的临床特点比较

*：双侧MD组及相应χ2/t值与P值以左耳/右耳表示

表2 双侧MD组和单侧MD组SF-36和DHI评分比较分)

2.4SF-36与DHI评分量表的多元线性回归分析 以两个量表的总分作为因变量，其他因素作为自变量，按逐步法进行多元线性回归，偏头痛和功能分级进入SF-36总分的回归方程(R2=0.53)，偏头痛、功能分级和病程进入DHI评分的回归方程(R2=0.68)，见表3。

表3 SF-36与DHI评分量表的多元线性回归分析

3 讨 论

双侧MD的症状不仅包括典型的三联征，还交织有双侧前庭功能减退引起的平衡不稳及振动幻视，以及双侧听力减退导致的交流障碍，严重影响了患者的生活质量。由于疾病本身或破坏性的治疗导致初始发病耳已经丧失了重要功能，当对侧耳开始发病时，其治疗方案的选择就变得非常局限，因此，很有必要对双侧MD进行研究。

本研究经过最长10年的随访，双侧MD的患病率为14.6%。文献报道的双侧MD患病率变异很大。SHOJAKU等[5]对1 368例MD患者随访31年，发现双侧MD占9.2%。颞骨标本发现双侧MD的发病率较高，约为30%[6]。出现上述差异可能是因为当前双侧MD尚无统一的诊断标准，且各研究随访的时间不同。双侧MD的患病率与随访时间呈正相关，与遵守MD诊断标准的严格程度呈负相关。MD目前没有统一的客观诊断标准，主要根据临床表现和一些非特异性的辅助检查作出诊断。本研究中MD的诊断采用中华医学会提出的诊断标准，并采用耳蜗电图作为辅助诊断依据。MD的内淋巴水肿增高了基底膜的不对称性从而增加SP的振幅，导致SP/AP比值升高，目前认为SP/AP≥40%为内淋巴积液[7]。

本研究显示，单侧MD进展为双侧病变的平均时限为(6.3±3.9)年。多数学者认为，双侧MD很少表现为双耳同时发病，大多为双耳依次发病，对侧耳的发病时间在初始耳发病后的0～30年，以2～5年最为常见，发病率随时间的推移而升高，且不存在对侧耳发病的安全时限[8]。本研究中，158例MD患者在初诊时非受累耳已经出现症状，其中21.5%的患者最终发展为双侧病变，与既往报道基本相似[9]，尸检发现，MD患耳对侧耳血管纹血管数目较健康人明显减少可为此现象作出解释[10]。

MD与偏头痛的关系密切。研究发现，MD合并偏头痛的比例为22%～56%，而健康人群为6%～17%。本研究中，双侧MD合并偏头痛的比例明显高于单侧(41.3%vs.17.3%)。约25%的偏头痛患者合并前庭症状，而合并听力症状却不多见，但已有记载偏头痛患者可能出现类似MD一样的波动性低频听力下降[11]。偏头痛的许多特征均和血管痉挛有关，而在MD的尸检中也发现局部缺血改变，提示二者有相似的血管痉挛事件，此外，这两种疾病可能共享分子病理学机制(离子通道、神经递质等)[12]。笔者推测，与偏头痛症状相关的血管痉挛事件导致了内耳的损伤，从而诱发听力和前庭症状，最终导致MD。如果患者同时符合MD和偏头痛的诊断标准，确定导致眩晕发作的原因则十分困难，笔者认为如果眩晕发作时一耳出现波动性的听力下降，同时针对偏头痛进行试验性的治疗后仍有眩晕发作，则眩晕由MD引起。

本研究中，只有3.8%的单侧MD患者有MD家族史，双侧中为28.2%。众多文献也报道了MD的种族聚集性和家族遗传性，高加索民族约7%的MD可影响家庭成员[13]。另有研究表明，家族性MD为一种常染色体显性遗传疾病，其外显率约为60%，但尚未发现特异性的突变基因[14]。

本研究表明，双侧MD对患者健康相关生活质量的影响超过单侧，可能与双侧MD患者的双耳听力均受到影响有关。对SF-36总分的主要预测因素为偏头痛和功能分级，提示治疗偏头痛对于改善双侧MD患者的健康相关生活质量有重要价值。

眩晕功能分级用来评估眩晕对日常生活的影响，是一个评估身体功能的可靠指标[15]。本研究发现，在双侧MD患者中，无论对于SF-36还是DHI，功能分级是一个预测健康相关生活质量的良好指标。功能分级联合症状日记，对于随访中评估治疗的有效性，评价MD的临床结局非常有用。

本研究仍存在以下缺陷：(1)由于单侧MD可能在数十年后才发展为双侧病变[16]，缺乏长期的随访是最大的不足；(2)缺乏大样本数据的支持；(3)眩晕的严重程度及耳鸣、耳胀都可能与SF-36相关，本研究未分析眩晕次数、持续时间对SF-36的影响，而耳胀、耳鸣很难作出客观评估，也没有成为回归模型中的变量。

本研究结果表明，合并偏头痛病史和MD家族史的患者进展为双侧MD的危险性较高，如何预防单侧MD进展为双侧病变将是下一步研究的重点。