冷冻球囊导管消融技术治疗心房颤动中期临床随访研究

卢春山 张纯 方冬平 徐爱国 郝蓬 何东方 赵林 迟云鹏 马克娟 张瑜 李巧元 信满坤 林璨璨 刘文旭 郭成军

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床较常见的心律失常，因可继发脑栓塞成为致残率最高的心律失常。传统射频消融术是一线治疗手段，主要原理是采用射频能源加热导致病灶坏死，但存在技术难度高、术者培训周期较长等特点，相对于数以千万计的患者，不啻于杯水车薪［1-2］。近年来问世的冷冻球囊消融为心房颤动患者提供了一个更为简便、安全的治疗手段。其主要机理为利用超低温使组织坏死，可简化技术流程［3-5］。自2014年11月，我们开展该技术治疗心房颤动，现将其用于心房颤动消融的可行性和有效性报道如下。

资料与方法

1.病例选择 共入选40例在安贞医院就诊的症状性阵发性或持续性心房颤动患者。阵发性心房颤动的定义为心房颤动发作在7d内自行终止，并恢复窦律；持续性心房颤动是指心房颤动发作＞7d，需直流电复律以恢复窦律，或在过去12个月内由阵发性心房颤动转为持续性心房颤动。纳入标准包括：①心房颤动伴有明显症状；②超声心动图示LVEF＞30%；③至少经1种以上抗心律失常药物治疗无效。所有患者在入选前均签署知情同意书。

2.手术方法 术前24h常规经食道超声心动图检查排除左房血栓，左心房肺静脉CTA以评估肺静脉及其分支形态。在清醒镇静及利多卡因麻醉下，经股静脉送双极电极至右室心尖部，10极电极至冠状窦。采用改良的Brockenbrough法行房间隔穿刺［6-7］，穿刺成功后静脉推注肝素，行左房造影，并测量肺静脉前庭直径以选择冷冻球囊导管（Arctic Front，CryoCath Technologies）的规格 （-23mm或-28mm），在X-ray的指引下将冷冻球囊导管经固定长鞘（FlexCath，Cath Technologies）置入左房。将一直径为0.035英寸的环状标测导管（Achieve）经球囊导管的中央腔置入肺静脉。优先选用28 mm直径球囊，若肺静脉细小或28 mm球囊无法成功隔离，则使用23 mm球囊。对各支肺静脉进行封堵后经导管中心腔注射造影剂验证封堵情况。推送和回撤Achieve导管使其远端电极位于冷冻球囊导管头端和球囊之间，利用多导电生理仪记录肺静脉电位。封堵情况良好则开始冷冻消融行肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI），消融有效标志为肺静脉电位振幅降低乃至消失，常规单次冷冻消融时间为240s。

消融右侧肺静脉时，将4极导管放置于上腔静脉（superior vena cava，SVC）对膈神经进行持续刺激（输出：15 mA；脉宽：4 ms； 刺激周长：1 500 ms），并监测膈神经夺获情况。若出现膈神经失夺获或者球囊温度低于-60°C则停止消融。术中以肺静脉前庭电位彻底隔离作为手术目标，一侧肺静脉冷冻不超过3次，一次以90秒内隔离肺静脉电位作为有效靶点，然后巩固至240s，若90s内电位未隔离则调整球囊导管以进一步冷冻。即刻手术成功定义为在30 min的观察时间内各支肺静脉均保持电隔离。对于持续性心房颤动患者肺静脉前庭电位隔离后仍为心房颤动可电复律为窦律。术中监测凝血时间（activated clotting time，ACT）并适量给予肝素以维持ACT达到250～300s。

3.随访 术后第1天起，低分子肝素用至国际标准化比率（the international normalized，INR） ＞2.0后停用，并重新开始口服华法令，或者达比加群治疗且维持3个月，若术前为持续性心房颤动术后则服用可达龙（合并冠心病）或心律平1个月，患者复查体表心电图，经胸超声心动图和持续心电监护至少24h以上。重新开始服用术前停用的所有抗心律失常药物至术后3个月，如仍能维持窦律则可停用。术后3个月为空白期。患者分别在术后第4周及第3、6、12个月回门诊随访。每次随访均对患者目前的症状进行评分（总分5分）并行24h动态心电图复查。随访终点为心房颤动复发，定义为为持续时间超过30s的房性心律失常事件（心房颤动，房扑或房性快速心律失常，atrial tachycardia arrhythmia，ATa）出现［8-9］。

4.数据统计与分析 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，并应用单因素方差分析或t检验进行比较。分类变量采用卡方检验或精确检验。对累积无事件生存率应用Kaplan-Meier生存曲线分析，并采用Log-rank法比较曲线间的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料 40例患者，平均年龄（63.8±10.2）岁，男性30例，心房颤动病程（50±52）个月，其中高血压10例，糖尿病12例，心房颤动类型：阵发性28例，持续性12例，病因包括：结构性心脏病4例，心肌病2例，冠心病8例，瓣膜性心脏病5例。超声心动图结果：左心房直径（48±5）mm，LVEF：（51±10）%。

2.心房颤动消融术 总术程时间为（167.8±41.6）min，平均曝光时间（38.8 ±15.6）min，冷冻球囊消融时间平均为（40.8±13.6）min。40例心房颤动患者临床及导管消融各项参数详见表1。心房颤动消融即时成功率83.5%（阵发性心房颤动87.8%、持续性心房颤动80.9%）；各肺静脉前庭即时隔离成功率：左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）97.3%（发性心房颤动96.8%、持续性心房颤动100%），左下肺静脉（left inferior pulmonary vein，LSPV）75%（阵发性心房颤动76.8%、持续性心房颤动72.9%），右上肺静脉（right superior pulmonary vein，RSPV）100%（阵发性心房颤动100%、持续性心房颤动100%），右下肺静脉（right inferior pulmonary vein，RIPV）98.3%（阵发性心房颤动97.3%、持续性心房颤动100%）。在92.3%（120/130）肺静脉前庭的消融过程中可以实时监测到肺静脉前庭电位的变化。

表1 40例心房颤动患者一般资料（±s）

表1 40例心房颤动患者一般资料（±s）

项目 发性心房颤动 持续性心房颤动P值（n=28） （n=12）年龄/岁59±12 65±10 ＜0.05心房颤动史/个月 49±43 60±22 ＞0.05左心房直径/mm 45.6±6.2 48.9±4.2 ＞0.05 LVEF/% 59±15 60±12 ＞0.05总操作时间/min 169.3±45.6 162.4±35.6 ＞0.05透视时间/min 37.3±14.6 42.3±9.6 ＞0.05总消融时间/min 40.3±14.6 42.6±17.0 ＞0.05

3.器械相关和/或手术相关并发症 1例大的共肺静脉前庭（common ostia）消融时心脏穿孔经心外科修补而康复。随访期间无一例出现膈神经麻痹膈神经麻痹（phrenic nerve paralysis，PNP）、肺静脉狭窄或其他并发症。

4.随访 平均随访（24±10）个月（10～32个月），患者对术后自觉症状评分平均为（4±1）分。随访结束时34例（80%）患者症状显著缓解或完全无症状；30例患者维持窦律（75%），其中阵发性房颤22例维持窦律（78%），持续性房颤8例维持窦律（67%），10例（25%）患者心房颤动复发，其中4例行再次PVI，6例继续药物治疗。阵发性或持续性心房颤动患者的累积无事件生存曲线详见图1（Log-rank：1.18，P=0.000）。

讨 论

自2001年加拿大的Cryocath公司在临床推广冷冻消融技术，2016年欧洲心脏病学会（ESC）指南和2017年心脏节律学会（HRS）房颤治疗专家共识中，均推荐冷冻球囊消融是房颤消融的合理选择，并将PVI作为房颤患者的有效和首选的治疗方法［10-11］。该研究是国内首次报道阵发性及持续性心房颤动应用冷冻球囊治疗随访一年结果，成功率均超过70%，围手术期及术后并发症低。我们体会如下：

图1 阵发性及持续性心房颤动患者的Kaplan-Meier曲线

Achieve导管是特殊设计用于冷冻球囊消融术的一种导管，同时起到指引导丝和环形标测电极的作用。利用Achieve导管实时记录肺静脉电位可以使术者获得关于消融效果的重要信息，进一步缩短了手术时间和X线曝光时间［12］。但在国外多项研究中，由于Achieve导管放置较深，能够实时记录到电位的肺静脉均不超过50%［13］。我们体会是通过多次推送和回退Achieve导管使得环形标测电极置于球囊导管头端和球囊之间，则大大提高了实时肺静脉电位记录的几率（100%），在消融完毕时立即撤回至前庭以记录残留肺静脉电位。更短的肺静脉隔离时间（60 s以内）术中肺静脉恢复传导的可能性较小。

Meta分析研究报道，单独使用常规冷冻球囊技术，靶肺静脉的隔离成功率92.64%，PVI即时成功率77.81%。平均术程为（206.3±72.2）min，曝光时间为（46.0 ±13.3）min［14］，均较本研究的时间为长［分别为（167.8±41.6）min及（38.8±15.6）min］。我们靶肺静脉的隔离成功率95%，PVI即时成功率85%。

2018年，欧洲心脏节律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）公布了冷冻球囊针对持续性心房颤动的CRYO4PERSISTENTAF研究，1年随访近61%患者维持窦律，与FIRE AND ICE研究中发性心房颤动患者（12个月约70%成功率）结果相当［15-18］。我们研究结果随访1年持续心房颤动（67%成功率）/阵发心房颤动（78%成功率），该结果令人鼓舞，手术时间（总消融时间）为（40.8±13.6）min，时间较短且可控。

冷冻球囊主要并发症为PNP，由于冷冻球囊损伤范围较大，在消融右侧肺静脉尤其是RSPV时，既往报道其发生率高达4.4%～19.5%［19］。我们无一例出现PNP，与我们消融时在SVC内持续高输出起搏膈神经密切观察右侧膈肌运动以作相应处理有关。

我们消融一例较大的左上共肺静脉前庭（common ostia）的患者时尽管应用了28mm球囊，2次巩固消融时发生了前庭部位的穿孔，经心外行修补术后患者康复。检索文献此为首例报道，对大的肺静脉共干患者是否为冷冻消融禁忌，尚需更大病例样本统计。

综上所述，我们认为在心房颤动消融的过程中，这种冷冻球囊导管消融技术可以“一次消融”隔离一个肺静脉，且仅需1次房间隔穿刺，简化PVI操作，更安全有效。降低了AF治疗时PVI的操作难度，缩短了学习曲线。其急性PVI成功率及长期无AF复发率与RFCA治疗结果接近，且肺静脉狭窄及血栓栓塞等并发症发生率更低，可作为RFCA的一种替代方案来治疗AF。