骨桥蛋白对药物代谢酶CYP2C9正常代谢型冠心病介入治疗后支架内再狭窄的预测价值

李爱霞 罗国帅 曲鹏展 刘莹

冠状动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）是冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的严重术后并发症，严重影响了冠心病患者的治疗和预后，大大降低了患者的生存质量，提升了冠心病患者的病死率［1］。所以早期识别ISR的发生以及时治疗成为临床一大课题，骨桥蛋白作为参与血管损伤修复及重塑的重要因子［2］，高敏C反应蛋白作为预测ISR的敏感指标及危险因素［3］，在血管组织中大量表达的微小RNA（miRNA）都可用来预测ISR的发生［4］。本研究将一起探讨药物代谢酶CYP2C9基因（下称CYP2C9）正常代谢型冠心病患者行PCI术后，骨桥蛋白与hs-CRP、miR-663、miR-126对ISR的预测价值。

资料与方法

1.一般资料 选取我院自2014年1月至2016年9月收治的CYP2C9正常代谢型冠心病患者共计180例，住院行PCI术治疗。CYP2C9正常代谢型患者采用CYP2C9基因多态性检测方法筛选出，该检测方法基因结果分为慢代谢型、中代谢型及正常代谢型，其中CYP2C9正常代谢型：CYP2C9*1/*1。入选患者中男性99例，女性81例，年龄61～78岁，平均年龄（60.1±14.3）岁。整个研究获得患者的知情同意，并申报我院的伦理委员会通过批准实施。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：合并严重心肾功能不全者；既往有急性心肌梗死病史者；曾行心脏手术者；依从性差，不能参与随访者；合并其他重大疾患者。

2.资料收集及随访 详细采集所有患者病史，获得患者身高、年龄、吸烟史、饮酒史等一般资料，计算BMI，按照病情要求行PCI术，术中置入雷帕霉素药物支架，按照上述排除标准选取患者进行冠脉造影随访以及预测指标的随访，随访时间为12个月，明确患者是否发生ISR，并记录患者预测指标的值以及用药情况和一般临床资料的变化。

3.冠状动脉ISR判断标准 采用冠状动脉造影判断ISR，术后随访结果显示支架前后5mm及支架内狭窄超过参考管腔直径的50%的为ISR发生，将其纳入狭窄组，其余为未狭窄组。

4.预测值检测 一般临床指标：患者在行冠脉造影随访的当天清晨取肘部静脉血，使用离心机分离（3 000r/min，10min），部分使用全自动化生化分析仪测定患者血糖、TG、HDL-C、UA等血生化指标，部分使用酶联免疫吸附法测定骨桥蛋白，部分用于miRNA测定，miRNA测定：使用miR vana RNA提取试剂盒分离提取所有患者血清总RNA，通过分光光度计确定RNA浓度和纯度，然后进行凝胶电泳测定。再使用实施荧光定量PCR试剂盒检测miR-663表达量和miR-126表达量，最后进行相对定量。

5.统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计数资料以频数（率）表示，采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。ISR发生中的预测因素采用多元Logistic分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.随访一般临床资料比较 180例患者的随访结果显示，未发生狭窄患者156例，发生狭窄患者24例，其中男性14例，女性10例，平均年龄（61.05±11.27）岁。两组患者相比，吸烟、饮酒、高血压病、性别、年龄方面，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般临床资料比较［±s，n（%）］

表1 两组一般临床资料比较［±s，n（%）］

项目 狭窄组（n=24）未狭窄组（n=156） t/χ2 值 P值年龄/岁61.05±11.27 58.37±10.58 1.1453 0.2536 BMI/（kg/m2） 24.56±3.64 24.45±3.81 0.1324 0.8948男性 14（58.3） 85（54.5） 0.1243 0.7244吸烟 15（62.5） 78（50.0） 1.3014 0.2539饮酒 16（66.7） 76（48.7） 2.6817 0.1015高血压病 14（58.3） 72（46.2） 1.2366 0.2662卒中史 6（25.0） 35（22.4）0.0777 0.7804

2.患者随访血生化指标及术后用药情况比较未发生狭窄患者在血清中血糖、UA及LDL-C均低于再狭窄组，患者TG、HDL-C以及用药情况在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

3.两组 hs-CRP、miR-663、miR-126 表达量比较180例患者的随访结果显示，未发生狭窄患者在血清中骨桥蛋白与高敏C反应蛋白、miR-663表达量、miR-126表达量均低于再狭窄组，两组差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表2 两组生化指标及术后用药比较［±s，n（%）］

表2 两组生化指标及术后用药比较［±s，n（%）］

项目 狭窄组（n=24）未狭窄组（n=156） 统计值 P值血糖/（mmol/L）7.10±1.72 6.45±1.02 2.6118 0.0098 TG/（mmol/L） 1.68 ±0.40 1.62 ±0.39 0.6993 0.4853 HDL-C/（mmol/L） 1.16±0.38 1.18±0.36 0.2515 0.8017 LDL-C/（mmol/L） 3.72±0.78 3.24±0.67 3.3181 0.0011 UA/（μmol/L） 498.23±52.34 432.76±83.65 3.7187 0.0003阿司匹林 23（95.8） 154（98.7） 1.0561 0.3041氯吡格雷 24（100.0） 155（99.3） 0.1547 0.6941他汀类 18（75.0） 125（80.1） 0.3350 0.5627钙通道阻滞剂 14（58.3） 76（48.7） 0.7692 0.3805 ACEI/ARB 12（50.0） 79（50.6） 0.0034 0.9534 β受体阻滞剂 11（45.8） 76（48.7）0.0693 0.7923

表3 两组hs-CRP、miR-663、miR-126表达量比较（±s）

表3 两组hs-CRP、miR-663、miR-126表达量比较（±s）

项目 狭窄组（n=24）未狭窄组（n=156） t值 P值OPN/（ng/L）6.72±0.53 3.31±0.72 22.2692 0.0000 Hs-CRP/（mg/L） 8.52±1.18 5.23±1.16 12.9061 0.0000 miR-663 3.94±2.24 7.23±3.28 4.7410 0.0000 miR-126 2.68±1.18 3.95±1.39 4.2443 0.0000

4.Logistic多因素分析 对根据随访结果分析出的相关因素包括：高血糖、LDL-C、UA、骨桥蛋白与hs-CRP、miR-663、miR-126进行Logistic多因素回归分析，结果显示，hs-CRP、骨桥蛋白、miR-663、miR-126均是ISR发生预测因子，见表4。

表4 Logistic多因素回归分析结果

5.骨桥蛋白与 hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR发生中的预测价值 根据随访结果，骨桥蛋白与hs-CRP具有最高敏感性，当hs-CRP取最佳临界值时，骨桥蛋白的预测特异性及准确性均高于hs-CRP，miR-663的预测价值高于 miR-126，但其敏感性较低，见表5。

表5 骨桥蛋白与hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR发生中的预测价值

讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化，导致冠状动脉管腔变窄甚至发生阻塞，进而引起心肌缺血缺氧，最后甚至不可逆地坏死的一类疾病，随着我国经济生活水平升高，冠心病的发病率正在逐渐上升，成为一种高发的致死性疾病［5］。PCI是目前治疗冠心病的有效手段之一，也是冠心病治疗史上一项里程碑式的进展，极大地解决了冠心病的治疗问题［6］。但是介入治疗后发生的支架内再狭窄，严重地影响了PCI治疗效果，降低了患者的生存质量，而且许多患者发生狭窄后没有特异的临床表现，甚至威胁到患者的生命安全。近年来洗脱支架在临床得到应用后，患者短期内的支架内再狭窄得到了有效的控制，但是远期效果仍然不能到达好的治疗效果［7］。

研究表明，支架内狭窄的发生受到多种因素的影响，有着复杂的发病机制，其中主要是PCI术中的血管壁损伤，损伤引起的血管内皮细胞受损，炎症因子激活，增强氧化应激。在一系列炎症因子和细胞因子的共同作用下，合成大量的细胞外基质，包括胶原、纤维连接蛋白等，完成血管的损伤修复反应，这一系列复杂过程包括血栓形成、血管内膜增生以及血管重构［8～11］。 在这过程中，骨桥蛋白与 hs-CRP、miR-663、miR-126等炎症因子和细胞因子将会参与其中。

骨桥蛋白作为在细胞外基质（extracellular matrix，ECM）中扮演重要角色功能的功能性蛋白，主要由巨噬细胞和破骨细胞表达，今年来对它的研究证实了其与心血管疾病的相关性，由于骨桥蛋白是表型转化的重要参与者，进而参与到血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）增殖黏附中，从而成为血管损伤修复的重要因子［12］。hs-CRP是一种高敏炎症标志物，在心血管疾病中可反映冠状动脉炎症反应的强度，因此可以用来预测支架内狭窄的发生［13］。miRNA在预测支架内狭窄的发生中的作用已经得到部分研究证实，miR-143、miR-145、miR-370的研究显示他们都能作为诊断支架内再狭窄的标志物，但是miRNA的作用机制非常复杂，miRNA家族谁是具体参与者有待进一步研究，不排除其他miRNA因子也能预测支架内再狭窄的发生［14］。 王芳等的研究结果显示，miR-663、miR-126和 miR-370可用于预测PCI术后ISR的发生，且miR-126联合miR-663检测可提高预测效果［15］。本研究结果显示，未发生狭窄患者在血清中骨桥蛋白与hs-CRP、miR-663表达量、miR-126表达量均低于再狭窄组，说明骨桥蛋白与hs-CRP、miR-663、miR-126对CYP2C9正常代谢型冠心病患者行PCI术后ISR有较好的的预测价值。同时我们也对比分析了两组患者的一般临床资料，发生狭窄组患者高血糖、高LDL-C的发生率均高于未发生狭窄组，这也提示高血糖、LDL-C可能是ISR发生的危险因素。比较骨桥蛋白与 hs-CRP、miR-663、miR-126在 ISR发生中的预测价值我们可以发现，骨桥蛋白是PCI术后ISR发生的独立危险因素，其预测准确性达88.9%，较其他三种预测准确性高，而且具有较高的敏感性（91.7%）和特异性（88.5%）。

综上所述，骨桥蛋白与 hs-CRP、miR-663、miR-126对CYP2C9正常代谢型冠心病患者行冠状动脉介入治疗术后ISR都有较好的的预测价值，但骨桥蛋白可作为PCI术后ISR发生的独立危险因素，较其他三种预测准确性高，而且具有较高的敏感性和特异性，可作为临床诊断指标应用。