可溶性CD14亚型在脓毒症患者诊断和预后评估中的应用

刘凌云 赵元明 申爱华 陆书华 李晓哲 山凤莲

[摘要] 目的 探討可溶性CD14亚型（sCD14-ST，presepsin）在脓毒症患者诊断和预后评估中的应用。 方法 选择2016年5月～2017年8月来我院就诊的80例脓毒症患者和80例非感染性全身炎症反应综合征患者为研究对象，脓毒症患者为观察组，非感染性全身炎症反应综合征患者为对照组，比较两组患者观察两组患者sCD14-ST、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）的表达情况，同时应用ROC（receiver operating characteristic curve）曲线分析sCD14-ST、CRP、PCT及联合检测在脓毒症患者诊断和预后评估中参考意义。 结果 观察组患者sCD14-ST、PCT水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者CRP水平和对照组无显著差异（P>0.05）；ROC曲线结果显示：sCD14-ST的ROC曲线下面积为0.972，界值为837.6，敏感性为 96%，特异性为91%，CRP的ROC曲线下面积为0.479，界值为37.2，敏感性为 51%，特异性为52%，PCT的ROC曲线下面积为0.918，界值为0.5，敏感性为90%，特异性为72% ，sCD14-ST、CRP、PCT三者联合的曲线下面积为0.989，敏感性为 97%，特异性为98%。 结论 sCD14-ST对脓毒症患者诊断和预后评估有重要的临床价值，且sCD14-ST、CRP、PCT三者联合对脓毒症患者的诊断和预后评估的临床价值更高，值得临床推广应用。

[关键词] 可溶性CD14亚型；脓毒症；诊断；预后评估

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the application of soluble CD14 subtype（sCD14-ST， presepsin）in the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis. Methods 80 patients with sepsis and 80 patients with non-infective systemic inflammatory response syndrome who were admitted to our hospital from May 2016 to August 2017 were selected as the study subjects. The patients with sepsis was assigned to the observation group. Patients with non-infectious systemic inflammatory response syndrome were assigned to the control group. The expression of sCD14-ST， C-reactive protein（CRP）， and procalcitonin（PCT） were observed and compared between the two groups. At the same time， receiver operating characteristic curve （ROC） was applied to analyze the significance of reference for sCD14-ST， CRP， PCT and combined determinations in the diagnosis and prognosis evaluation for patients with sepsis. Results The sCD14-ST and PCT levels in the observation group were higher than those in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in CRP level between the observation group and the control group（P>0.05）； ROC curve results showed that the area under the ROC curve of sCD14-ST was 0.972， and the cutoff value was 837.6. The sensitivity was 96% and the specificity was 91%. The area under the ROC curve of CRP was 0.479， the cut-off value was 37.2， the sensitivity was 51%， and the specificity was 52%. The area under the ROC curve of the PCT was 0.918， the cut-off value was 0.5， the sensitivity was 90%， and the specificity was 72%. The area under the curve of sCD14-ST， CRP and PCT combined was 0.989， with a sensitivity of 97% and a specificity of 98%. Conclusion sCD14-ST has an important clinical value in the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis. The combination of sCD14-ST， CRP and PCT has a higher clinical value for the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Soluble CD14 subtypes；Sepsis；Diagnosis；Prognosis evaluation

脓毒症（sepsis）[1]是指由感染所导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[2]，其发生率高、临床表现多样化、病情发展迅速、死亡率高[3]，严重威胁患者的生命[4]。近年来，随着社会的发展。医疗水平的进步，器官功能支持治疗和抗感染治疗已取得巨大的进步，但脓毒症的死亡率仍达30%～70%，消耗大量医疗资源，成为ICU患者最常见的死亡原因之一。早诊断、早治疗是提高脓毒症患者生存率的重要途径，但因脓毒症的表现无特异性，严重烧伤、大型手术、严重创伤等情况时，患者也会出现非感染性全身炎症反应综合征，其会掩盖脓毒症的症状，延误其治疗，影响患者的预后，因此脓毒症的诊断和预后评估一直是临床医生所面临的难题。目前，一些生物学标记物[5]如白细胞介素、C-反应蛋白（CRP）[6，7]、降钙素原（PCT）[8]、髓系细胞表达的触发受体-1等在脓毒症诊断、预后评估等方面得到广泛关注，但由于其复杂性，目前临床上还没有标准、理想的指标实现脓毒症的诊断及预后评估[9]。CD14是单核/巨噬细胞表面的一种糖蛋白，属于人体非特异免疫系统的识别受体。本研究主要探讨可溶性CD14亚型（sCD14-ST，presepsin）[10，11]在脓毒症患者诊断和预后评估中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月～2017年8月来我院就诊的80例脓毒症患者和80例非感染性全身炎症反应综合征患者为研究对象，脓毒症患者为观察组，非感染性全身炎症反应综合征患者为对照组。观察组，男56例，女24例；年龄21～59岁，平均（36.5±4.7）岁；其中重症肺炎46例，膽管炎12 例，腹膜炎3例，尿路感染7例，肝脓肿2例，胃肠道感染5例，中枢神经系统感染2例，其他感染3例。对照组，男57例，女23例；年龄22～60岁，平均年龄为（37.0±4.8）岁；其中高血压病患者38例，冠心病患者28例，糖尿病患者14例；80例患者存活，无患者死亡。两组患者在性别、年龄等一般资料上无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：临床上有明确感染灶的症状和体征，并且具有下述临床表现之一①体温>38.3℃或体温<36℃；②心率快，频率>90次/min；③呼吸加快，频率>30次/min，或PaCO2降低，PaCO2<32 mmHg；④白细胞增多>12×109/L或白细胞减少<4×109/L或白细胞正常但不成熟细胞>10%；⑤低血压，收缩压<90 mmHg 或收缩压下降>40 mmHg；⑥患者年龄>17岁，了解此项研究，并签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者；②免疫缺陷者，或近期采用免疫治疗者；③年龄≤17岁；④使用抗生素者；⑤精神病史者；⑥依从性较差者；⑦入院时间<24 h者。

1.3 观察指标

所有入选患者均在未采取任何药物治疗前采集外周静脉血测定sCD14-ST、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）的表达水平。标本留取：采集患者外周静脉血3～5 mL，以3000 r/min的速度离心10 min，分离血清，置于-80℃保存。①sCD14-ST的测定：采用ELISA法检测患者血清内sCD14-ST水平（试剂来源abbexa），正常范围为60～365 pg/mL。②C-反应蛋白（CRP）的测定：采用全自动生化分析仪（Cobas c702）通过免疫比浊法检测患者血清内CRP 的水平，正常范围为0～10 mg/L。③降钙素原（PCT）的测定：在Roche Cobas e601化学发光分析仪上检测，正常范围为<0.05 ng/mL。均采用设备配套试剂，所有操作严格按照使用说明书要求进行。根据患者的转归可分为好转和复发，其中好转为患者临床症状消失或减轻，无明显发热、感染、器官灌注不足表现；复发为患者临床症状无好转甚至加剧。。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。分别绘出两组患者不同评价指标的受试者工作特征曲线（ROC），计算ROC下面积，找出截断点（AUROCC），评价sCD14-ST、CRP、PCT及联合指标对患者预后的评估效果，比较不同评分方式的区别，相关性分析采用 Spearman检验，P<0.05为差异有统计学意义，分析其对脓毒症患者诊断和预后评估的敏感性。

2 结果

2.1 两组患者血清sCD14-ST、CRP、PCT的表达水平

观察组患者sCD14-ST、PCT水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者CRP水平和对照组无显著差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者sCD14-ST、CRP、PCT及联合检测在诊断脓毒症的ROC曲线分析

ROC曲线结果显示：sCD14-ST的ROC曲线下面积为0.972，界值为837.6，敏感性为 96%，特异性为91%，CRP的ROC曲线下面积为0.479，界值为37.2，敏感性为 51%，特异性为52%，PCT的ROC曲线下面积为0.918，界值为0.5，敏感性为 89%，特异性为72%，sCD14-ST、CRP、PCT三者联合的曲线下面积为0.989，敏感性为 97%，特异性为98%。见表2。

2.3 观察组好转患者和复发患者评价指标比较

观察组患者有59例好转，21例复发，比较好转患者和复发患者sCD14-ST、CRP、PCT水平，结果显示，复发患者sCD14-ST、PCT水平均高于好转患者，差异有统计学意义（P<0.05），复发患者CRP水平和好转患者无显著差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，随着医疗水平的发展，脓毒症的诊疗也取得了进步[12]，但由于其发生率高、临床表现多样化、病情发展迅速、死亡率高，严重威胁患者的生命，因此早期诊断脓毒症的并对预后进行评估，能合理利用医疗资源，有效提高脓毒症患者的生存率。近年来，血培养、生物学标志物在脓毒症的诊疗过程中发挥着重要作用，目前临床上常使用的标志物有C-反应蛋白（CRP）[13，14]、降钙素原（PCT）[15，16]，白细胞计数（WBC）[17]等，在脓毒症的早期诊断和治疗指导方面有一定的价值。但诊断脓毒血症时血培养结果通常在 3～7 d后才获得，不仅会耽误患者的最佳诊疗时间，且阳性率低。PCT与感染相关[18]，但其特异性有限，在严重创伤、严重烧伤、外科手术操作[2]等情况下都会引起血液中的PCT的升高，因此会引起假阳性，可能会导致过度医疗等结果。而CRP在感染发生12～24 h后才开始升高，仅凭CRP诊断脓毒症，可能会导致误诊、漏诊[19]。但是由于脓毒症引起的全身炎性反应比较复杂，目前临床上还没有理想的指标来能实现早期诊断、疗效评估、预后评估。

CD14是单核细胞/巨噬细胞（mCD14）的一种细胞膜糖蛋白，是天然免疫系统（又称非特异免疫系统）对入侵微生物应激的模式识别受体。作为脂多糖（LPS）复合物和LPS结合蛋白（LPBP）受体。mCD14与TOLL样受体4（TLR4）共同定位。与LPBP复合体结合以后，CD14激活TLR4-特异性促炎信号级联，因此启动了宿主针对感染因子的炎症性反应。CD14从细胞膜脱落产生可溶性CD14（sCD14），因此LPS-LPBP-CD14复合物被释放到循环中。同时，血浆蛋白酶活动也生成另一种sCD14分子称为sCD14亚型 （sCD14-ST） 或称 Presepsin[20]。其激活产生促炎症信号和级联反应，使CD14从细胞膜脱落生成可溶性CD14（sCD14）。sCD14 在血漿中被蛋白酶切割，其N端 13 000相对分子质量的片段构成 sCD14 亚型 （sCD14-st）[21]，最近被新命名为 presepsin。sCD14-ST在感染2 h后升高，3 h达到高峰，可用于感染的早期诊断，其灵敏性和特异性均高于血培养、CRP、PCT、WBC等。目前CRP、PCT是广泛应用于临床中的炎性标志物，它们在炎症发生数小时后受细胞因子刺激而显著升高，但在预测脓毒症患者进展的能力未知。

本研究中，探讨了可溶性CD14亚型（sCD14-ST， presepsin）在脓毒症患者诊断和预后评估中的应用。选择2016.05～2017.08来我院就诊的80例脓毒症患者和80例非感染性全身炎症反应综合征患者为研究对象，脓毒症患者为观察组，非感染性全身炎症反应综合征患者为对照组，比较两组患者观察两组患者sCD14-ST、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）的表达情况，同时应用ROC曲线分析sCD14-ST、CRP、PCT及联合检测在脓毒症患者诊断和预后评估中参考意义。结果显示，观察组患者sCD14-ST、PCT水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者CRP水平和对照组无显著差异（P>0.05）；ROC曲线结果显示：sCD14-ST的ROC曲线下面积为0.972，界值为837.6，敏感性为 96%，特异性为91%，CRP的ROC曲线下面积为0.479，界值为37.2，敏感性为 51%，特异性为52%，PCT的ROC曲线下面积为0.918，界值为0.5，敏感性为 90%，特异性为72%，sCD14-ST、CRP、PCT三者联合的曲线下面积为0.989，敏感性为 97%，特异性为98%。可知三者联合，用于预测脓毒症的特异性和敏感性均较高。

综上所述，sCD14-ST对脓毒症患者诊断和预后评估有重要的临床价值，且sCD14-ST、CRP、PCT三者联合对脓毒症患者的诊断和预后评估的临床价值更高，值得临床推广应用。但由于本研究是单中心研究，样本量有限，结果可能会有一定的误差；虽然sCD14-ST、CRP、PCT三者联合检测方法便捷，在脓毒症的早期诊断、病情评估、治疗指导及预后判断等方面显示了重要的临床价值，但未给出统一的诊断界值。在今后的研究中，仍需通过多中心、大样本研究进一步验证。

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（收稿日期：2018-01-16）