老年腹腔镜下胆囊切除术后患者下肢深静脉血栓形成的针对性护理

金喜梅

(陕西省咸阳市三原县人民医院 外科, 陕西 咸阳, 713800)

腹腔镜胆囊切除术是临床治疗胆囊疾病的主要手段，作为一种新型微创外科手术，该手术创伤小、出血量少、术后恢复快，备受广大医师及患者的青睐[1-2]。但作为创伤性手术，术后并发症不可避免，其中下肢深静脉血栓是常见并发症之一，尤其是老年患者，由于其血液黏稠度较高且血管弹性下降，加之术中CO2气腹等均是深静脉血栓形成的风险因素。研究[3]报道，积极的护理干预可显著减少腹腔镜胆囊切除术老年患者下肢深静脉血栓形成，从而提高预后效果。本研究探讨患者下肢深静脉血栓形成的针对性护理方法，总结分析护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2010年2月—2017年10月收治的腹腔镜下行胆囊切除术治疗的老年患者60例。纳入标准: 均经临床检查明确诊断为相关胆囊疾病; 患者体温超过37.5 ℃, 且右上腹疼痛且伴有腹部压痛[4]; 患者及家属对本研究知情同意，签署知情同意协议书; 年龄>65岁。排除标准: 诊断为胆囊癌患者; 存在精神、认知障碍者; 合并严重感染性疾病者。按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例，对照组男14例，女16例，年龄67～78岁，平均(72.1±2.5)岁，疾病类型: 慢性胆囊炎18例，胆囊结石7例，胆囊息肉5例。观察组男15例，女15例，年龄65～79岁，平均(72.3±2.2)岁，疾病类型: 慢性胆囊炎17例，胆囊结石8例，胆囊息肉5例。2组患者基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

入组患者均给予腹腔镜下胆囊切除术治疗，由同一组医护人员进行手术操作，对照组给予常规护理，包括健康宣教、生命体征监测、饮食指导、出院指导等; 观察组采取针对性护理。

1.2.1 术前干预: ① 风险评估: 护理人员与患者及家属沟通，了解患者病情、病史、手术史、家族病史等，确认是否存在高血脂、高血压、糖尿病等疾病，对患者进行术后下肢深静脉血栓形成风险评估[5]。② 健康宣教: 为患者详细讲解下肢深静脉血栓相关知识，包括形成原因、风险因素、影响等，提高患者的警惕性和重视程度。③ 心理干预: 了解患者心理状态，嘱患者保持心情舒畅的重要性; 安慰、鼓励患者，消除其顾虑和焦虑，对存在明显焦虑、抑郁者给予专业化心理疏导。④ 饮食及生活方式指导: 嘱患者围术期饮食以低盐、低脂、易消化、多纤维饮食为主，加大饮水量，防止出现便秘; 吸烟者劝其戒烟，避免烟碱对血管的伤害，预防血管痉挛; 饮酒者嘱患者戒酒，避免酒精伤害。⑤ 基础疾病对症治疗: 对存在“三高”患者，给予积极对症治疗，术前采用抗凝药物，预防血液凝固。

1.2.2 术中干预: ① 手术体位尽可能取平卧位，可将患者头部抬高，足下放低。② 控制好术中气腹压力，一般以8～12 mmHg为宜，避免气腹压力过高[6]。③ 术中穿弹力长袜，必要时给予肝素抗凝治疗。④ 避免术中通过下肢静脉输液，预防静脉血栓、静脉炎等。

1.2.3 术后干预: ① 术后药物抗凝，患者术后给予肝素治疗。② 术后1～4 d, 严密观察患者各项生命体征，仔细观察下肢有无浅静脉疼痛、呈条索状、充盈等状况，如发现可疑静脉血栓，立即告知临床医师，并嘱患者及家属切勿盲目按摩血栓处。③ 术后4 d内不要在双下肢给予静脉穿刺输液，避免损伤静脉壁。④ 鼓励患者早期活动，术后鼓励患者尽早进行下肢肌肉活动，定时翻身，指导患者尽早进行主动下肢运动，术后8 d可指导患者下床活动，促进下肢血液回流。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血指标: 于术后第1、3、7天检测患者的纤维蛋白原(FIB)、血清D-二聚体(D-D)水平，抽取患者清晨空腹静脉血3 mL, 分离血清后备检，采用日本Sysmex-CA8000血凝仪进行D-D、FIB水平的检测，试剂盒均采购自福建太阳生物技术有限公司，完全按照试剂盒说明书操作[7]。

1.3.2 下肢深静脉血栓发生率: 于患者出院前统计其下肢深静脉血栓发生情况。

1.3.3 护理满意度: 制定护理满意度调查问卷，于出院前1 d发放给患者，对护理服务情况进行满意度评价，共分为不满意、基本满意、满意3个等级，整体满意度=(基本满意+满意)÷总例数×100%。本研究共发放60份问卷，当场收回，收回60份，问卷回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后不同时间凝血指标比较

术后1、3、7 天时，观察组FIB显著低于对照组(P<0.05); 术后3、7 d时，观察组的D-D显著低于对照组(P<0.05); 术后1 d时2组D-D水平无统计学差异(P>0.05), 见表1。

表1 术后2组患者不同时间凝血指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 下肢深静脉血栓发生率比较

观察组发生下肢深静脉血栓1例，发生率3.3%, 对照组发生8例，发生率26.7%, 观察组下肢深静脉血栓发生率低于对照组(P<0.05), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者下肢深静脉血栓形成时间分布[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 满意度比较

观察组的护理满意度为96.7%, 对照组满意度为73.3%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者对护理服务的满意度情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

研究[8-9]证实，下肢深静脉血栓与静脉损伤、血液高凝状态及血流缓慢关系密切。腹腔镜手术时, CO2气腹的建立使得下肢静脉压力很高，易导致下肢血管内皮细胞损伤，并使得内皮下胶原纤维暴露而影响凝血过程。同时，腹内压增加可对静脉产生强大压力而导致下肢静脉扩张，从而使得血液流速降低。由上可见，腹腔镜下胆囊切除术患者本身具有较高的下肢深静脉血栓形成风险。本研究发现另一个风险即气腹的建立，易导致患者发生酸中毒、高碳酸血症，而此种状况可引起内皮功能发生紊乱，从而增加深静脉血栓发生风险[10]。

本研究中对照组患者术后第1天即发生2例下肢深静脉血栓，而其中1例患者手术过程中出现明显的酸中毒症状，推测其血栓的发生与此有关。研究[11-12]显示，高血脂、肿瘤、糖尿病等原发病以及吸烟、肥胖、高龄等也是引起患者血液处于高凝状态的重要因素，这均增加了静脉血栓的发生风险。本研究中观察组发生静脉血栓的1例患者其血脂水平较高，虽然术前给予降血脂治疗，但该患者长期的高血脂状态导致其血管弹性下降，加之手术刺激、高龄等因素从而出现静脉血栓。本研究还发现，对照组发生下肢深静脉血栓的患者多集中于术后1～5 d, 提示该时间段是腹腔镜手术后发生血栓的高危阶段时期，临床实践中应给予足够重视。

本研究结果显示，观察组术后1、3、7 d时FIB水平低于对照组，且术后3、7 d时患者的D-D水平显著低于对照组，提示针对性护理可有效改善腹腔镜胆囊切除术患者的凝血功能指标。分析原因可能为，针对性护理在总结下肢深静脉血栓形成危险因素基础上开展一系列干预措施，在术前干预中加强对患者的风险评估和健康教育，提高患者对深静脉血栓的认知水平，从而提高其警惕性和重视程度[13]; 护理人员术前注重对患者进行心理疏导，避免因情绪不畅而影响机体的各项功能; 饮食和生活方式指导以及基础疾病对症治疗等措施也为有效减少下肢深静脉血栓形成风险发挥了重要作用; 同时术中护理人员从减少血栓形成风险的角度采取一系列针对性干预措施，如肝素抗凝治疗、手术体位干预、输液穿刺点避开下肢静脉等，均对减少血栓风险有积极意义[14]; 此外术后通过密切观察、抗凝治疗、早期活动等针对性护理，为降低血栓发生率发挥了重要作用。本研究结果显示，出院前观察组仅发生1例下肢深静脉血栓，而对照组发生率达26.7%, 证实针对性护理可有效预防下肢深静脉血栓的形成。