针药并用治疗阿片类药物相关便秘的临床疗效

终末期恶性肿瘤常伴随中重度慢性持续性疼痛，常随着病情进展而加重。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南指出，中重度癌痛可考虑应用阿片类药物治疗。目前，已有超过 50%终末期癌症患者应用阿片类药物镇痛[1]。羟考酮控释片作为阿片类受体激动剂，其镇痛效果好且安全性高，但不良反应大，患者不易耐受[2]。阿片类药物相关性便秘（OIC）是最常见的不良反应，其发生率高达80%以上[3]，主要表现为排便次数减少、排便困难等。这种便秘贯穿于阿片类药物治疗的整个过程中，不仅增加了患者的额外痛苦，同时降低了患者的生命质量。目前以灌肠、缓泻及促进肠动力等对症治疗为主，短期效果尚可，但不能解决根本问题。本研究就针刺联合新加黄龙汤治疗OIC患者的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年8月大连市金州区中医医院收治的 108例口服羟考酮控释片后出现便秘症状的癌痛患者作为研究对象。纳入标准：①经病理学检查确诊为恶性肿瘤且伴中重度癌性疼痛；②持续应用羟考酮控释片镇痛治疗后出现便秘；③服用镇痛药物之前无便秘史；④预计生存期＞3个月以上；⑤均签署了知情同意书。排除标准：①器质性病变导致肠道狭窄或肠粘连；②放化疗期间或放化疗结束不超过两个月；③其他药物所致便秘；④妊娠或哺乳期；⑤严重精神或神经系统疾病患者。根据患者入院病历号，应用随机数字表法将其分为观察组（54例）和对照组（54例）。观察组中，男28例，女26例，年龄28～75岁，平均（50.2±7.9）岁；癌症类型：肺癌17例，胃癌12例，肝癌8例，乳腺癌7例，胰腺癌5例，食道癌3例，卵巢癌2例。对照组中，男30例，女24例，年龄31～72岁，平均（51.4±6.8）岁；癌症类型：肺癌15例，胃癌10例，肝癌9例，乳腺癌5例，子宫内膜癌5例，食道癌3例，胰腺癌2例，前列腺癌2例，其他肿瘤 3例。两组患者性别、年龄及癌症类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 按照NCCN指南，继续给予患者羟考酮缓释片[萌蒂（中国）制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20140126，规格：5 mg]，5 mg/次，2次/d，口服。对照组患者予以乳果糖口服溶液（Solvay Pharmaceuticals B.V.，批准文号：进口药品注册证号H20120387，规格：15 ml），15 ml/次，2次/d，口服。观察组患者采用针刺疗法进行治疗，予以足三里、双天枢、支沟及曲池穴1.5寸进针，得气后施以平补平泻法，留针25～35 min，每日1次；同时服用新加黄龙汤，组方：生地黄25 g、麦冬15 g、玄参20 g、当归15 g、大黄5 g、芒硝5 g、甘草10 g、人参15 g，水煎至100 ml，分2次口服。7 d为1个疗程，两组患者均治疗2个疗程。

1.3 观察指标 ①肠功能指数（BFI）[4]：用于评估OIC患者的便秘程度，包括排便难易程度、排便不尽感，总分100分，分值越高表示便秘程度越严重。②生命质量：采用卡氏（KPS）评分进行评估，根据患者能否正常活动、生活能否自理等方面评估患者的健康状况及生命质量，总分100分，分值越低患者生命质量越差。③中医症候疗效：根据《中药新药临床指导原则》[5]，便秘的中医症候疗效：痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他伴随症状均消失；显效：便秘症状明显改善，排便间隔时间在2 d内，便质接近正常或稍干，其他伴随症状明显改善；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结症状改善，其他伴随症状有所好转；无效：便秘及其他伴随症状均无改善。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。④比较两组患者治疗前后血管活性肠肽（VIP）及胃动素（MTL）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件对研究结果进行分析，计量资料以±s表示，组间比较应用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后BFI评分及KPS评分比较 治疗前，两组患者BFI及KPS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后两组BFI评分明显降低，KPS评分显著升高，且观察组改善幅度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后BFI评分及KPS评分比较(分,±s)

表1 两组患者治疗前后BFI评分及KPS评分比较(分,±s)

BFI评分 KPS评分组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 70.62±10.27 37.02±15.87 62.84±11.04 70.79±6.83观察组 54 69.81±11.03 24.50±11.22 63.79±10.53 78.12±5.58 t值 0.39 4.73 0.46 6.11 P值 0.69 0.00 0.64 0.00

2.2 中医证候疗效比较 观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者中医症候疗效比较

2.3 治疗前后MTL及 VIP水平比较 治疗前，两组患者MTL、VIP水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者的MTL水平显著高于对照组，VIP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后MTL及VIP水平比较(ng/l,±s)

表3 两组患者治疗前后MTL及VIP水平比较(ng/l,±s)

MTL VIP组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 265.23±40.67 268.45±42.89 85.29±12.83 84.30±15.09观察组 54 262.59±44.06 296.03±50.22 84.72±14.50 73.89±14.57 t值 0.32 3.07 0.22 3.65 P值 0.75 0.002 0.83 0.00

3 讨论

NCCN指南指出，阿片类药物是治疗癌痛的核心药物，可应用于中重度癌痛的治疗。羟考酮缓释片的作用类似吗啡，其镇痛强度是吗啡的2倍左右，可双重作用于中枢系统及胃肠道。OIC是应用阿片类药物后最常见的不良反应，其具体机制为胃壁黏膜下神经丛μ受体与阿片类药物结合后，可导致肠道蠕动能力减弱，胰液和胆汁分泌减少，肠液吸收增快，从而形成便秘[6]。OIC可导致部分癌痛患者因无法解除便秘而被迫停用镇痛药物[7]，随着病情进行性加重，甚至会导致肠梗阻。

杜密克乳果糖口服溶液能够通过乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化为低分子量有机酸，降低肠道pH值，保留肠道内水分，增加粪便体积，刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，同时能够促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态，恢复结肠生理节律。但使用杜密克乳果糖口服液易出现腹痛、腹胀、电解质紊乱等不良反应。

恶性肿瘤在中医中归属于“岩”“虚劳”等范畴，作为一种恶性消耗性疾病，中晚期患者多以气血、阴阳之虚损，不能荣养机体为主要特征。癌性疼痛多发于此时，服用阿片类镇痛药物后，可导致燥热内生、气机郁滞，而从虚症转变为虚实夹杂。新加黄龙汤出自《温病条变》，主治正虚邪实之证，具有清热养血、润肠通便之功效。其中生地黄、麦冬、玄参具有滋阴清热作用，起到“增水行舟”之效。大黄、芒硝和甘草，名曰“调胃承气汤”，能起到软坚散结、通腑泄热功效。当归具有活血补血、润肠通便功效，在润下的同时，亦能滋阴养血。人参对于虚损程度极重的OIC患者，能起到大补元气、培元固本之效。现代药理学研究亦证实，芒硝内附后形成高渗溶液，具有促进胃肠道蠕动的作用；大黄在提升胃肠道动力同时，亦可起到保护胃黏膜的作用；甘草、人参具有增加机体免疫功能、改善胃肠道血液循环、促进胃肠道功能恢复的作用[7]。诸药合用，共凑补虚祛邪功效。针刺治疗通过经络和腧穴传导作用，以体表的局部刺激，来达到减轻疼痛、沟通内外、调节阴阳的作用[8]。足三里是足阳明胃经之原穴，亦是保健常用穴位，能够调理胃肠道功能，调节机体免疫力；天枢穴是大肠经之募穴，能够调理肠腑，温痛气机；支沟穴位于三焦经，三焦主水道，针刺支沟穴可通调水道，使津液得以润肠而起到通便的作用；曲池穴在手阳明大肠经上，亦能起到促进胃肠蠕动，润肠通便之功效。本研究结果表明，针药并用的观察组与对照组比较，OIC患者肠功能及生命质量评分均具有明显优势；中医证候疗效方面，观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组。

胃肠道可看做一个巨大的内分泌器官[9]，在各种生理病理刺激下可释放MTL、VIP等物质。有研究表明，MTL增加时可加快胃-结肠蠕动，并调节胃-结肠反射，激发便意[10]。VIP广泛分布于消化道，具有调节神经递质的作用。沈骏等[11]的研究发现，肠壁神经丛约68%VIP受体具有阿片样活性，表明VIP可能是维持肠道蠕动节律的重要介质。本研究结果表明，观察组治疗后的MTL水平显著高于对照组，VIP水平明显低于对照组。

综上所述，针药并用治疗OIC疗效确切，能够有效改善患者的肠道功能，提升其生命质量。