我国城乡居民卫生服务利用公平性纵向分析※

李相荣 李汶广 沈晓奕 汤 榕

实现卫生服务利用（Health Services Use, HSU）需要满足两个基本条件，一是需方具有卫生服务需要（Health Services Need, HSN）；二是需方具有支付能力。常说的卫生服务利用公平性，实质是指人群对医疗卫生资源的使用取决于自身的 HSN，而不是取决于人群的社会经济状况差异。大量研究表明，人群社会经济分层是导致卫生服务利用不公平性的首要因素，例如收入水平、受教育水平、职业分层等[1-4]。国内已对一般居民、不同参保人群、不同经济分层人群以及新医改政策实施前后居民的卫生服务利用公平性展开大量实证研究，但是尚缺乏全国性和较大时间跨度的卫生服务利用公平性的纵向对比研究[5-7]。本研究利用近三次国家卫生服务调查（National Health Service Surveys, NHSS）数据，从宏观层面进行纵向对比分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究资料来源于2003年、2008年与2013年的年国家卫生服务调查报告以及2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

1.2 研究方法 本研究利用三次NHSS调查数据，采用描述性分析方法纵向对比分析我国城乡居民门诊服务利用、住院服务利用、医疗保健支出利用的现状，同时分析存在的问题，提出政策建议。

2 结果

2.1 我国城乡居民卫生服务利用情况

2.1.1 门诊服务利用 本研究选取两周患病率、两周就诊率来反映居民门诊服务的利用情况。对于两周患病率指标来说，城市与农村均呈增长趋势，2013年城市两周患病率为24.1%，城市为28.2%，农村为20.2%。对于两周就诊率指标来说，2013年我国两周就诊率为13.0%，城市为13.3%，农村为12.8%。见表1。

表1 2003年、2008年与2013年我国城乡居民门诊服务利用情况(%)

2.1.2 住院服务利用 本研究采用年住院率和应住院未住院比例来分析住院服务利用。对于年住院率指标来说，城市与农村住院率均呈增长趋势，城市住院率从2003年的4.2%增长到2013年的9.1%，农村从2003年的3.4%增长到2013年的9.0%。对于应住院未住院比例指标来说，2013年城市为 17.6%，比2003年下降10.2%；2013年农村为16.7%，比2003年下降13.6%。见表2。

表2 2003年、2008年与2013年我国城乡居民住院服务利用情况(%)

2.1.3 城乡居民医疗保健支出 医疗保健支出是指城市与农村家庭就医直接支付的医疗费用。本研究选取人均年现金消费支出、人均医疗保健支出、医疗保健支出占消费性支出三个指标来分析城乡居民医疗保健支出的差异。城镇居民人均医疗保健支出呈增长趋势，从2003年的476.0元增长到2013年为1136.1元，2013年医疗保健支出占消费性支出比例为6.1%。2013年农村居民人均医疗保健支出为668.2元，医疗保健支出占消费性支出比例为8.9%。见表3。

2.2 我国城乡居民卫生服务利用存在的问题

2.2.1 城乡卫生资源可及性存在较大差距 地理可及性是人群卫生服务利用的关键影响因素，主要以居民到达最近医疗就医机构的距离与时间来衡量。2013年城市居民距最近医疗点的距离在1公里以内的占71.0%，而农村居民仅占56.7%。2013年城市居民距最近医疗单位的步行时间在15 min及以内的占87.8%，而农村居民占80.2%。值得注意的是，农村居民距最近医疗单位的步行时间在20 min以上的占10.9%。见表4-6。

表3 2003年、2008年与2013年我国城乡居民医疗保健支出

表4 2003年、2008年与2013年我国城乡居民距最近医疗单位的距离(%)

表5 2003与2008年城乡居民距最近医疗单位的步行时间(%)

表6 2013年城乡居民距最近医疗单位的步行时间(%)

2.2.2 支付能力制约居民卫生服务利用水平 根据2013年第五次NHSS调查数据表明，因经济困难而未住院的比例达43.2%，相比2008年的70.2%，减少了27.0%。2008年城镇居民可支配收入15 780.8元，2013年为26 955.0元，增长70.81%；农村居民2008年可支配收入 4760.6元，2013年 8896.0元，增长86.87%；2008年我国卫生总费用为14 535.40亿元，2013年为31 668.95亿元，增长117.87%。

2.2.3 城乡居民基本医疗保障制度的差异 建国以来，我国基本医疗保障制度不断完善，根据三次卫生服务利用调查数据，城乡居民医疗保障制度构成详见表7-9。

表7 2003年我国城乡居民医疗保障制度构成(%)

表8 2008年我国城乡居民医疗保障制度构成(%)

表9 2013年城乡居民医疗保障制度构成(%)

3 讨论

3.1 我国城乡居民卫生服务利用情况

3.1.1 门诊服务利用 从门诊服务利用情况来看，对于两周患病率指标来说，城市与农村均呈增长趋势，且城市大于农村。对于两周就诊率指标来说，城乡总体有下降的趋势，2013年比2008年下降1.5%，城市呈现增长趋势，农村 2013年比 2008年下降2.4%，城市仍高于农村。

3.1.2 住院服务利用 从住院服务利用情况来看，2013年城乡居民住院服务利用情况比2008年有所改善，城市与农村之间的差距缩小，但是差距仍存在。

3.1.3 城乡居民医疗保健支出 从城乡居民医疗保健支出情况来看，2013年城镇居民人均医疗保健支出（1136.1元）是农村居民（668.2元）的1.7倍，2008年是 3.2倍。由于城镇居民与农村居民的购买力不同，导致了在卫生服务支出上的明显差距。

3.2 我国城乡居民卫生服务利用存在的问题

3.2.1 城乡卫生资源可及性存在较大差距 以2013年NHSS调查数据显示，城市与农村在医疗卫生资源地理空间可及性上仍然存在较大差距。在一些偏远的农村地区或山区，患者需要花费较长的时间才能到达医疗点，大大增加了就医的间接成本。

3.2.2 支付能力制约居民卫生服务利用水平 城乡居民收入水平与卫生总费用不协调，城市与农村居民的收入增长幅度低于卫生总费用的增长幅度，这将大大抑制农村居民对卫生服务的利用，也间接表明农村居民的疾病经济负担十分沉重。

3.2.3 城乡居民基本医疗保障制度的差异 2003年前，我国医疗保险基金筹资模式是实行城市与农村分离的两种不同筹资方式，以户籍制度的差异而导致医疗保障制度的差异，使人群面临不同的健康风险。以城市户籍为代表的公费医疗、劳保医疗在卫生服务利用方面具有较大优势，而以农村户籍为代表的合作医疗与其相比相差较大。值得关注的是，到2003年低，将近80%的农村居民无医疗保险。该部分人群对疾病经济负担及就医经济风险没有任何抵御能力，因病返贫现象比比皆是。2003年之后，我国逐步探索以大病统筹为主的新型农村合作医疗保险，为农村居民提供基本的医疗保障，降低就医经济风险，缓解疾病经济负担，提高了就医保障水平。截止到2013年，新型农村合作医疗制度在农村的覆盖面达到74.1%。

4 建议

纵观三期 NHSS数据，我国城市与农村居民卫生服务利用水平有所改善，但仍有差距。相比城市居民而言，农村居民受我国卫生资源配置的影响，由于优质医疗资源倾向于城市地区，导致农村地区的医疗卫生资源配置总量不足且质量较差，直接导致城乡之间的卫生服务利用的差距；另一方面，受不同收入水平等社会经济因素的影响，城乡居民在医疗服务需求的购买力相差较大，使得城乡居民卫生服务利用公平性较差。根据以上研究结果，提出以下三点建议。

4.1 优化配置卫生资源 我国卫生资源配置不合理，城市与农村地区在医疗卫生资源的配置上存在较大差距，优质的医疗资源倾向于城市地区，而我国是农业人口大国。在农村，基层卫生服务设施不健全、医师医技水平差等已成为制约城乡卫生服务利用公平性的主要原因。国家应给予政策倾斜推动基层卫生资源的合理配置，处理好农村居民的医疗服务需求与利用的关系问题，加大对农村地区资金、人才、技术等各方面的支持，优化农村医疗卫生资源的结构。

4.2 完善医疗保障制度 有研究表明，对于医疗保险的自付住院费用来说，城镇职工＜城镇居民＜农村居民，农村居民医疗保险保障水平相对较低[8]。目前，我国各省相继开展城乡医疗保险整合工作，打破城乡二元格局。建议持续提高医疗保险覆盖率，扩大报销范围，建设全民参保格局，发挥医疗保障制度，提升卫生服务利用公平性的重要作用。

4.3 改革医疗保险支付方式 不同医疗保险制度在补偿方式、筹资水平等方面存在较大差距[9]。目前，按医疗服务项目付费仍然是主要付费方式，这一付费方式存在大量弊端。为此要探索按人头付费、总额预付、按病种付费等不同医疗保险支付方式之间的结合。建议通过改革医疗保险支付方式，利用经济杠杆原理，加强分级诊疗、双向转诊工作，使患者合理分流，以缓解医院的就诊压力，并不断提高医疗保险制度保障水平、扩大参保覆盖面，缩小不同医疗保险的报销比例差距。