人工补片重建髌韧带止点术后伸膝功能观察

李勇，王保苍*，闫明，王辉，梁守磊，齐巍

(1.河北省唐山市第二医院骨病科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二医院创一科，河北 唐山 063000)

骨肉瘤(osteosarcoma)是常见的骨原发恶性肿瘤，发生率为每100万人中4～5人，好发于儿童及青少年，占发病例的70%。目前，骨肉瘤保肢治疗已成为治疗主流[1]。瘤段切除肿瘤假体置换是胫骨近端骨肿瘤保肢治疗主要手术方式。而术后膝关节主动背伸功能差是限制此术式推广的主要问题之一。利用人工补片重建髌韧带止点，术后效果满意。本文研究2003年3月至2015年12月在我科采用肿瘤假体联合人工补片技术重建髌韧带止点治疗胫骨近端骨肉瘤的10例患者，目的是探讨人工补片重建髌韧带止点术后的伸膝功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共10例患者，其中男8例，女2例；年龄9～27岁，平均(13.5±1.2)岁。所有患者术前均行组织活检明确诊断。术前行4疗程化疗，化疗后行手术治疗，术后继续行10个月化疗，化疗法案采用国际新辅助化疗方案。术后膝关节伸直位固定8周，8周后行关节功能练习。

1.2 手术方式 患者仰卧位，胫骨上端切口，切开皮肤、皮下组织，切开深筋膜，掀起皮瓣，距髌韧带止点2 cm处切断髌韧带，切除部分胫骨前肌，切开髌旁支持带，显露出膝关节腔。切除半月板及交叉韧带，切断腓骨头处股二头肌及外侧副韧带的止点，显露出腓骨上端。切开后关节囊，在腘肌后侧显露出腘血管及胫神经和腓总神经，加以保护。按术前设计长度，切断胫骨，切断腓骨，完整地切除整个肿瘤，掀起腓肠肌内侧头肌瓣，安装假体前将人工补片包裹缝合于胫骨假体表面，假体安装完毕后将髌韧带止点缝合于人工补片及假体上(见图1)。腓肠肌内侧头肌瓣覆盖假体，放置引流管，逐层闭合伤口(见图2)。

1.3 主动伸膝功能测量方法 患者坐于床边患膝自然屈曲90°，嘱患者主动背伸膝关节，测量术后3个月、6个月、9个月的平均膝关节伸膝角度(见图3)。

2 结 果

本组10例患者均获随访，随访时间20～90个月，平均46.5个月。9例切口Ⅰ期愈合，1例术后10 d伤口破溃、渗出，未暴露假体，3次细菌培养阴性，考虑脂肪液化，给予清创缝合后切口愈合。10例均完成术后12次化疗；1例于术后20个月因肺转移死亡，1例于术后18个月行单发肺转移灶切除术至今存活，余8例无局部复发及远处转移；10例术后均未出现假体松动、折断、脱位等并发症。测量术后3个月、6个月、9个月膝关节主动背伸角度分别为(24.4±4.80)°、(73.8±8.59)°、(78.8±7.73)°。6个月伸膝角度优于3个月伸膝角度，差异有统计学意义(P<0.05)；12个月伸膝角度优于3个月伸膝角度，差异有统计学意义(P<0.05)；6个月伸膝角度与12个月伸膝角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 假体安装完毕后将髌韧带止点缝合于人工补片

图2 术后X线片示右胫骨行假体置换

图3 术后测量伸膝功能大体照

3 讨 论

胫骨近端是骨肉瘤的好发部位，手术及化疗技术的进步使5年生存率明显提高，大于80%的患者可以采用保肢手术[2]。瘤段广泛切除联合肿瘤假体置换是保肢方法之一，由于儿童骨骼生长尚未停止，故假体设计应满足患儿生长发育需要，儿童肿瘤假体应该具有可延长功能。可延长假体目前共有3类：SEER系列假体、自动可延长假体及Phenix无创可延长假体。后两种假体正处于研究阶段，国内尚未广泛应用；SEER系列假体又分为蜗杆驱动假体、钨球充填假体、C形套领假体、微创假体[3-4]。目前国内多采用微创假体，仅需旋转假体上的螺钉实现假体延长，不需要广泛剥离组织完全暴露假体，手术切口小、创伤小。可延长假体均为临时性半关节假体，其作用除保留患肢一定功能外，主要是尽量避免双下肢不等长，为患者骨骼停止生长后更换永久性假体做准备。胫骨近端骨肉瘤保肢手术的挑战性问题之一是假体安装后髌腱止点的重建[5-6]。应用人工补片之前，多采用骨科4号线将髌韧带止点缝合于胫骨假体上。因为骨科缝线不能和假体牢固固定，也不能和髌韧带融合为一体，故伸膝功能较差；且频繁的伸膝活动致缝线与金属假体反复摩擦而断裂[7-9]。

人工补片多用于普外科腹部疝修补手术。张金利等[10]应用于恶性肿瘤人工关节置换后关节囊的修复，获得满意结果。国内尚无文献报道应用人工补片重建髌韧带止点后，伸膝功能何时明显改善。本文通过对本组病例不同时间段的伸膝角度观察，得出术后6个月、12个月伸膝功能明显优于术后3个月，结果具有统计学意义；术后6个月及12个月伸膝功能有进一步改善的趋势，结果无统计学意义。由此可说明，采用人工补片重建髌韧带止点，术后6个月及更长时间伸膝功能改善明显，髌韧带及人工补片结合更加牢固，并且肌力恢复良好。

补片优点是其生物相容性好，可实现髌腱止点及所覆盖软组织的牢固固定，抗拉能力、弹性及可塑性强[11]。徐海荣等[12]通过研究人工补片用于胫骨假体近端重建髌韧带附骊的生物学特点证实，髌韧带-补片复合体的抗拉载荷和髌韧带-胫骨抗拉载荷没有明显差异。说明人工补片与髌腱止点及周围软组织结合是牢固的。

综上所述，采用肿瘤假体联合人工补片技术治疗胫骨近端骨肉瘤，术后膝关节主动背伸功能得到明显改善，值得临床推广。