MBDU+MIS-TLIF与开放减压+TLIF治疗腰椎退行性疾病的对比研究

胡慧敏，王晓东，郭华，惠华，郭云山，张海平，朱金文，郝定均

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

脊柱外科最常见的腰椎疾病为椎间盘突出症、椎管狭窄症及椎体滑脱症[1]，这类疾患往往导致较严重的腰、腿痛，并会进一步造成神经损伤。对保守治疗无效的患者，传统后路开放减压+经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)可以取得安全且满意的疗效，但这种手术不仅要广泛剥离椎旁肌肉，而且会对椎旁肌肉进行强力且长时间的牵拉[2]，这些操作会破坏脊柱后柱的生理结构，降低腰椎的稳定性，导致部分患者术后残留慢性腰背痛，即“腰椎手术失败综合征”[3]。2003年，Foley等应用经椎间孔椎间植骨融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[4]，可有效避免因神经损伤、肌肉广泛剥离等致使的肌肉萎缩。微创技术的发展促进了单侧入路双侧减压(microsurgical bilateral decompression via a unilateralapproach，MBDU)[5-6]的应用，其可减少对侧结构的显露，缩短手术时间并进一步减轻神经、肌肉损伤，还可以充分松解中央管及对侧的侧隐窝。我们回顾性分析西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科2014年10月至2015年9月的100例连续病例，均为有双侧神经损伤症状的单节段或双节段腰椎退行性病变患者，分别采用MBDU+MIS-TLIF与开放减压+TLIF手术治疗，旨在探讨MBDU+MIS-TLIF这种脊柱微创手术相对传统开放手术的安全性及在减少创伤、加速术后功能恢复方面的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选取行手术治疗的单节段或双节段腰椎退行性疾病患者100例。纳入标准：a)临床症状表现为严重的腿痛或腰腿痛，体格检查均有双侧神经根损害症状，以一侧为主；b)影像学表现为典型的单节段或双节段腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症，由于骨性狭窄较重、巨大椎间盘突出、椎间隙退变严重、预计减压术后腰椎存在稳定性下降；c)经过3～6个月严格的保守治疗无明显效果。排除标准：a)体格检查和/或影像学检查表现为2节段以上腰椎病变者及双侧椎间孔狭窄者；b)有腰部其他手术史或疾病者、骨折、肿瘤、感染史者；c)患有其他严重全身系统性疾病患者(高血压、糖尿病、严重骨质疏松等)；d)伴有1°以上滑脱者。术前均与患者本人及家属进行详细沟通，使其明确手术方法和目的，征得患者及家属同意签署知情同意书。行传统开放TLIF手术者(TLIF组)52例，行通道辅助MBDU+MIS-TLIF(MBDU组)手术者48例(见表1)，所有患者均由本组医生实施手术。

表1 一般资料情况

1.2 手术方法

1.2.1 MBDU+MIS-TLIF组 患者全麻取俯卧位，C型臂透视确定腰椎病变节段，做后正中纵切口(切口远近端分别为病变节段远近端椎体的椎弓根体表投影连线处)，切开皮肤3～4 cm，将皮下浅筋膜层向两侧游离1.5～2.0 cm后将皮肤牵向症状严重侧，通过多裂肌插入定位导针至上位椎体峡部与下关节突交界处，顺着导针逐级置入扩张管，插入可扩张通道并锁定后取出扩张管。撑开可扩张通道建立手术通道，连接冷光源，暴露病变节段的椎板间隙、下关节突下缘与上关节突。椎板钳咬除同侧部分椎板、下关节突及黄韧带，行神经根管减压，充分松解神经根；倾斜工作通道后骨刀去除棘突基底部、对侧椎板的腹侧部分及黄韧带，轻度下压硬膜做对侧神经根管减压，松解对侧神经根。将工作通道旋回原位后牵开同侧神经根，常规切除椎间盘，并处理终板后于椎间隙内置入自体减压碎骨及大小合适的椎间融合器1枚。透视下植入双侧椎弓根钉，适当加压锁死固定棒，探查无活动性出血后生理盐水彻底冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合。

1.2.2 开放减压+TLIF组 麻醉成功后患者取俯卧位，以病变椎间隙为中心，做后正中纵行切口，长约7～10cm，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，骨膜下剥离椎旁肌至小关节突外侧，充分显露病变节段椎板及关节突关节，常规置入椎弓根螺钉，切除病变椎间隙上位椎体的棘突、部分椎板、下关节突、增生肥厚的黄韧带以及下位椎体上关节突内缘部分，充分显露并松解硬膜及双侧神经根。常规显露椎间盘，双侧处理椎间隙、植骨并放入椎间融合器2枚，安放固定棒，C型臂透视确定融合器位置满意后加压固定。探查无活动性出血后生理盐水彻底冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素24 h，根据引流量适时拔管，第2天患者佩戴支具下地行走并开始直腿抬高减轻神经根黏连，术后3个月内避免久坐、弯腰及重体力活动。

1.4 观察指标 a)手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量和住院时间；b)术前1 d及术后1、3、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平；c)术前1 d、术后3个月及术后12个月腰腿痛的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍评分(oswestry disability index，ODI)。所有患者均获随访，随访时间18～24个月，平均20.2个月。随访患者均经腰椎X线检查。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 两组性别、年龄、临床诊断、病变节段等差异均无统计学意义，具有可比性(见表1)。

2.2 围术期及住院情况比较 尽管MBDU组手术时间(167.6±32.1)min，长于开放减压+TLIF组(113±37.3)min(P<0.05)，但MBDU组的切口长度(3.26±1.1)cm、术中出血量(131.4±28.7)mL、术后引流量(63.9±15.5)mL和住院时间(6.01±1.3)d均明显低于TLIF组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 手术前后两组患者各项评分比较 两组患者术前腰痛及腿痛VAS评分、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、12个月时两组患者腰痛及腿痛VAS评分及ODI评分与同组术前比较均明显降低(P<0.05)；但术后3个月MBDU组腰痛VAS评分及ODI评分均明显低于TLIF组(P<0.05)，两组腿痛VAS却未表现出差异(P>0.05)；在术后12个月时这种情况仍未改变，MBDU组腰痛VAS评分及ODI评分均明显低于TLIF组(P<0.05，见表3)。

2.4 手术前后CK变化情况 术前两组患者CK水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组CK表达峰值均出现在术后1 d，随后均逐步降低，但术后全程MBDU组CK表达均明显低于TLIF组，且下降速度更快。具体而言：术后1 d时TLIF组的CK表达较术前出现显著增高，术后3 d和5 d时尽管CK表达量较术后1 d时明显降低，但是仍高于术前，未能恢复至正常范围内。术后1 d时MBDU组的CK表达较术前出现显著增高，但术后3 d和5 d时CK表达量已恢复至正常范围内，尤其是在术后5 d时已同术前无明显差异(见表4)。

2.5 并发症及处理 两组术中均未损伤神经，共3例发生脑脊液漏，其中MBDU组2例，开放减压+TLIF组1例，但两组间脑脊液漏发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。引流无血性液体后拔除引流管并加压包扎，切口顺利愈合。

表2 两组患者手术及住院情况比较

表3 两组患者VAS评分及ODI评分改善情况

表4 两组患者肌酸激酶改变情况

典型病例为一62岁女性患者，于2015年2月因“腰痛伴双下肢困痛、麻木2年，加重3个月”入院，入院诊断为L4～5椎管狭窄症，行L4～5通道下MBDU减压+MIS-TLIF固定术，术后腿部VAS评分由术前7分下降至术后的1分，双下肢小腿后外侧感觉减退，症状消失(见图1～4)。

3 讨 论

对保守治疗无效的腰椎退行性疾病患者而言，行经典的切开减压+TLIF术可以获得彻底的减压、达到良好的复位及坚强的融合，从而取得较佳的疗效[7]。但该术式需自棘突及椎板上对椎旁肌进行剥离，同时切除棘突、棘间韧带、椎板、黄韧带及部分小关节突。虽然术中彻底去除了神经压迫，但同时也去除了脊柱后柱，因此不但降低了腰椎稳定性，而且使硬膜失去有效保护，导致神经根及硬膜囊极易发生黏连和环形瘢痕压迫[8]。此外，术中广泛剥离会导致椎旁肌直接损伤和失神经支配，持续牵开会使椎旁肌缺血损伤，进而使椎旁肌萎缩和瘢痕化。因此，会导致部分患者术后出现腰背肌慢性疼痛、无力等症状，严重的还会出现迟发性失稳及症状复发，即腰椎术后失败综合征[9-10]。

图2 术前CT示L4～5间盘突出、黄韧带肥厚、椎管狭窄 图4 术后CT示肥厚的黄韧带被彻底清除，减压效果好

2003年由Foley提出的MIS-TLIF技术便是应用可扩张通道系统，经多裂肌与最长肌间隙直接暴露关节与横突进行有效的减压与融合。与传统的TLIF相比，减少了了肌肉组织的暴露，减少了术后肌肉组织疤痕愈合及去神经化所带来的腰痛症状[9]。国内闫国良等[11]发现，同传统手术相比，MIS-TLIF治疗单节段腰椎退变性疾病也可取得较好的近期疗效，且由于软组织及椎管损伤小更有利于早期功能恢复。范顺武等的报道同样指出通道辅助下MIS-TLIF技术治疗腰椎退行性疾病可以达到与传统TLIF手术相同甚至更佳的疗效，且出血更少[10]。国外的研究也提示[12-14]，MIS-TLIF的微创操作具有术中损伤小、出血少，术后疼痛轻、引流少、恢复快等优点，且可缩短住院时间，节省医疗资源，临床疗效也同传统开放手术相当。为进一步减少全椎板切除减压术造成的后部复合体结构损伤，Young等首先报道在显微镜下行MBDU术[15-16]。Costa的研究也认为MBDU治疗腰椎管狭窄症安全有效，总体优良率可达80%～95%，该术式可由一侧入路对双侧中央椎管和侧隐窝有效减压，且创伤小、出血少、恢复快[17]。但显微镜通道下MBDU术要求使用特殊的动力器械、减压范围有限、无法纠正脊柱失稳的缺陷也被逐渐认识。而采用可扩张通道可以在病变间隙获得更大的减压范围，更便利直视下操作，同时还可在同一通道内完成MIS-TLIF。范里等[18]报道28例腰椎管狭窄均采用椎旁入路，扩张通道下减压、椎间融合，术后优良率达到92.8%。陆廷盛等[19-20]采用Mast-Quadrant通道下单侧入路双侧减压治疗腰椎退变性疾病，术后1年症状改善率为88.2%。

但目前对通道下行MBDU减压同时进行MIS-TLIF融合固定技术的研究较少，尚缺乏与开放手术的对比及分析。因此，为进一步比较并评估MBDU结合MIS-TLIF技术在腰椎退行性疾病的微创化减压与固定中的安全性、疗效及操作要点，我们回顾性分析了我院脊柱外科采用两种术式治疗有双侧神经损伤症状的单节段或双节段腰椎退行性病变患者的临床资料。本研究中52例患者采用MBDU+MIS-TLIF技术手术时间虽较长(167.6±32.1)min，但避免了多裂肌的剥离及椎旁软组织的长时间过度牵拉，我们认为这便是术中出血量(131.4±28.7)mL及术后引流量(63.9±15.5)mL明显少于开放减压+TLIF组的主要原因，组织损伤的减少也明显有利于患者的恢复从而缩短了住院时间。我们进一步分析了CK表达水平的变化，结果提示尽管术前两组患者CK水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d时两组CK表达均出现峰值，随后均逐步降低，但术后全程MBDU组CK表达均明显低于TLIF组，且下降速度更快。具体而言：术后1 d时TLIF组的CK表达较术前出现显著增高，术后3 d和5 d时尽管CK表达量较术后1 d时明显降低，但是仍高于术前，也高于正常范围。术后1d时MBDU组的CK表达也较术前显著增高，但术后3 d和5 d时CK表达量已恢复至正常范围内，尤其是在术后5 d时已同术前无明显差异。这些结果均提示MBDU+MIS-TLIF技术可减轻肌肉损伤。在术后3月时，两组腰部VAS及ODI评分较术前均有明显改善，但MBDU组腰部VAS及ODI恢复情况方面均取得比TLIF组更佳的临床效果，且这种差别在术后12个月时仍有显著性差异(P<0.05)，这一结果可能与MBDU组更好的保护了肌肉及脊柱后部结构复合体有关。与以上腰部VAS及ODI评分改善情况不同，术后3及12个月时两组患者腿部VAS评分较术前均有明显改善，但两组间腿部VAS评分比较未发现显著差别(P>0.05)，以上结果提示，本组病例中MBDU可以取得不次于开放手术的的双侧减压效果，且更小的术中损伤使术后腰背部疼痛减轻，有利于患者恢复和日常生活功能的保持。两组患者均未出现术中神经损伤情况，共有3例发生脑脊液漏，其中MBDU组2例，开放减压+TLIF组1例，但两组脑脊液漏发生率比较，差异无统计学差异(P>0.05)，因此该术式安全性较高，并不会导致较高的神经损伤及脑脊液漏发生。

根据以往报道及我院经验，MBDU+MIS-TLIF术的适应证为：临床症状表现为严重的腿痛或腰腿痛，体格检查均有双侧神经根损害症状，以一侧为主；影像学表现为典型的单节段或双节段腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症，由于骨性狭窄较重、巨大椎间盘突出、椎间隙退变严重、预计减压术后腰椎存在稳定性下降的患者。尽管该技术可运用于绝大多数腰椎退变性疾病的患者，但MBDU+MIS-TLIF仍有自身的局限性，其禁忌证为：a)双侧椎管重度狭窄且双侧神经根损害症状均较重；b)对侧椎管Ⅱ区及Ⅲ区严重狭窄；c)游离髓核位于对侧侧隐窝腹侧或远侧无法完成直接减压的；d)存在严重的畸形。

进行MBDU操作时，首先经症状较重侧行常规MIS-TLIF下的半椎板切除减压，然后倾斜通道后去除棘突根部、对侧增生黄韧带及对侧椎板的背侧部分骨质。该方法不但可以进行中央椎管和侧隐窝的减压，还完整保留后柱的韧带复合体(包括棘突、棘上、棘间韧带、对侧椎旁肌)，避免了对侧结构的显露和减压过程中神经、肌肉的损伤。在做对侧减压时既要避免过度压迫硬膜，又要分离清晰硬膜与椎板的界限，椎管狭窄或严重间盘突出会使硬膜紧邻棘突基底和对侧椎板，使用枪式咬骨钳进行该操作存在一定盲区，撕裂硬脊膜导致脑脊液漏的可能性较大，本组2例脑脊液漏患者均为行中央管减压时撕破硬脊膜。我们建议在术中采用骨刀直接斜行减压去除对侧椎板的腹侧骨质及韧带，可以一定程度上避免以上情况发生。由于需要在通道下有限的空间内跨越硬膜行对侧减压，因此MBDU术学习曲线较长，要求术者有扎实的解剖知识、熟练的手术技巧和灵活的器械操作。我们认为，熟练的MIS-TLIF操作是进一步进行MBDU操作的基础，初学者应在掌握通道下MIS-TLIF行中央管减压技术后再尝试对侧减压。

综上所述，对于有双侧症状但一侧症状为重的腰椎退行性疾病患者，MBDU+MIS-TLIF可以取得安全、可靠的临床疗效，达到充分减压、融合、固定的同时，相比开放减压+TLIF可最大程度保护后方肌肉韧带复合体，进而有效保持了脊柱正常生物力学结构，更利于术后功能恢复及生活质量的改善，值得在有条件开展此类手术的医院进行推广。