PKP联合神经后支阻滞治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

张伯寅，邹小丽，张依生，胡译文，常鹏宇

(1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033；2.桂林医学院附属医院骨科，广西 桂林 541000；3.吉林大学第一医院放疗科，吉林 长春 130001)

随着全球老龄化时代的到来，骨质疏松症性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已成为严重影响老年人生活质量的主要疾患之一[1]。腰背痛是OVCF最常见的首发症状，包括骨折部位疼痛以及与病椎远隔的腰骶牵涉痛[2]。经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治疗OVCF的主要外科手段，对于骨折椎体原发部位具有确切的止痛效果[3]。然而，PKP对于OVCF导致的腰骶牵涉痛的疗效则差强人意，这严重影响了患者术后症状改善率。脊神经后支阻滞术是治疗弥漫性下腰痛的常用手段，它为PKP术后残留腰骶牵涉痛的治疗提供了新思路[4]。笔者现对2015年9月至2017年9月，吉林大学中日联谊医院及桂林医学院附属医院收治的112例经PKP联合脊神经后支阻滞术治疗的OVCF患者资料汇总进行分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年9月至2017年9月间收治112例单节段新鲜OVCF患者。其中男11例，女101例；年龄58～82岁，平均(70.5±5.6)岁。患者均行3D-CT及MRI扫描，明确骨折原发位置以及是否新鲜。纳入标准：a)具有明确的骨折原发部位叩击痛以及腰骶部牵涉痛及压痛；b)椎体后壁完整；c)椎体骨密度T值≤-2.5。排除标准：a)陈旧性OVCF；b)多节段、T8以上单节段OVCF；c)其他原因导致的病理性骨折；d)无明显腰痛症状的OVCF。骨折部位：T9～11共16例，T12～L2共89例，L3～5共7例(见表1)。分组情况：患者按收治顺序依次分为PKP联合阻滞组(56例)及单纯PKP组(56例)。

表1 患者一般资料介绍

1.2 治疗方法 PKP联合阻滞组：患者俯卧于透光手术台上，使用G型臂定位后对骨折椎体痛侧椎弓根及腰骶牵涉痛区域体表投影进行标记。使用1%利多卡因对PKP穿刺点浸润麻醉后尖刀切皮，经椎弓根向椎体中心穿刺，透视确定穿刺针位置良好后使用造影剂扩张球囊，压力表示数≤16 kPa，造影剂注入量≤4 mL。见压缩椎体复位满意后，向椎体内注入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，透视确定位置及体积合适后停止注射。G型臂透视对腰骶牵涉痛区域中心所属椎体进行定位、选择，以该节段同侧关节突外缘与横突上缘基底交点为穿刺点，使用得宝松1 mL+2%利多卡因1 mL对每处腰骶部痛点进行神经阻滞。PKP组：仅行上述PKP手术。

1.3 术后处理与疗效评价 记录并对比各组患者手术时间、术后排气时间以及术后离床运动时间。分别于术前、术后24 h、术后1周及3个月等时间点记录各组患者视觉模拟评分(visual analog score，VAS)以及功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)。再根据术前术后矢状位CT重建图像测量并对比各组术后椎体高度恢复率，根据公式：术后椎体恢复率=(术后高度-术前高度)/(估算高度-术前高度)，其中，估算高度为骨折椎体相邻上下椎体高度平均值。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，对所记录的各组计量资料进行独立样本t检验，结果进行组间对比，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究结果 本研究112例入组患者均成功行PKP联合脊神经后支阻滞术或单纯PKP术，术后无并发症出现。两组患者手术操作时间、术后排气时间以及术后椎体高度恢复率比较，差异均无统计学意义(见表2)。术后离床运动时间：A组平均(5.2±1.3)h，B组平均(9.8±3.6)h，差异具有统计学意义(见表2)。全部患者通过门诊复查或电子问卷方式得以随访，两组患者术前VAS、ODI比较，差异均无统计学意义；两组术后24 h、1周及3个月等时间点VAS、ODI比较，差异均具有统计学意义(见表3～4)。

表2 两组患者治疗效果对比

表3 两组患者术前术后VAS评分比较分)

表4 两组患者术前术后ODI评分比较%)

典型病例为一69岁女性患者，抬重物后出现剧烈腰痛、咳嗽，活动后加剧。MRI示L2新鲜OVCF，腰椎骨密度回报T值=-3.5，VAS评分9分，ODI指数80%(见图1～2)。患者压痛点位于L2～3间隙水平右侧棘旁，腰骶牵涉痛区域为L5水平棘旁4 cm区域(见图3)。临床诊断：L2腰椎压缩性骨折，重度骨质疏松症。术中透视确认PKP及牵涉痛所处节段穿刺点后，行PKP手术，贴近上终板进行球囊撑开，注射3.6 mL骨水泥，再使用得宝松+2%利多卡因对腰骶牵涉痛穿刺点进行脊神经后支局部阻滞(见图4)。术后24 h患者VAS评分3分，ODI指数30%，术后椎体高度恢复率38%，患者术后次日出院，规律行抗骨质疏松药物治疗。术后3个月复查，VAS评分2分，ODI指数10%。

3 讨 论

OVCF继发于重度骨质疏松症，患者常缺乏典型外伤病史，本组患者中仅10%(11例)患者具有明确的外伤病史(如跌倒、剧烈颠簸等)。据2015年指南统计，世界范围内，老年女性OVCF发病率高达16%，而且此数据随患者年龄增长而升高[5]。腰背痛是OVCF的重要临床表现，包括骨折原发部位疼痛及腰骶牵涉痛，行走及翻身后加重，卧床休息后减轻。研究表明，OVCF后，腰背痛VAS评分与椎体骨质疏松程度呈正相关[6]。腰骶牵涉痛是指OVCF后，病椎远隔区域出现的疼痛，通常位于病椎尾侧的腰骶部，它的发生可能与以下机制有关：首先，OVCF后局部水肿及炎性反应所造成的刺激性牵涉痛；其次，OVCF后脊柱失去稳定，下腰椎肌肉代偿性收缩从而使该处肌张力显著增高并出现腰痛症状；此外，骨质疏松症本身也可能导致弥漫性下腰痛。上述原因使得OVCF所致的下腰痛的疼痛区域定位不清，患者又难以准确描述。沈煜等[6]发现，骨折发生部位与腰痛程度有关，损伤节段越低，下腰痛症状越显著。另外，本组患者中有表现为骨折节段神经根支配区域的放射痛，有2例T12骨折患者表现为腹股沟区域疼痛，1例L1骨折患者有大腿疼痛症状。此症状的产生可能与骨折节段水肿及炎性介质对临近神经根刺激有关。由于OVCF发病隐匿，而且骨折后局部症状的个体差异较大，使得OVCF极易被漏诊[5]。早期未经妥善诊治的OVCF常发展为陈旧性椎体骨折，由于脊柱骨性结构不稳、慢性骨不连及假关节(Kummell病)等症导致顽固性腰背痛[7]。与此同时，由于患者早期未经严格卧床，持续活动使椎体高度进行性丢失，使得陈旧性椎体骨折进展为脊柱后凸畸形或继发性椎管狭窄等症[8]。

注：1-L2上终板水平；2-L5上终板水平；3-腰骶牵涉痛区域脊神经后支穿刺点

图2 术前腰椎MRI示L2椎体上终板呈水肿信号 图3 术前腰椎CT示上终板骨折，椎体后壁完整

注：1-L2上终板水平；2-L5上终板水平；3-牵涉痛区；4-L2下终板水平

图5 术后正侧位DR片示L2椎体高度恢复良好，骨水泥弥散均匀

PKP手术是治疗OVCF的主要外科手段[9]。通过对骨折节段后凸成形及骨水泥填充的方式，PKP不仅能在恢复椎体高度的同时有效强化骨折椎体，而且还能显著改善椎体骨折所造成的腰痛。PKP的止疼机制可能与PMMA在椎体内对末梢神经的理化灭活效应以及其对脊柱稳定性的重塑作用有关[10-11]。尽管如此，PKP对于OVCF所致的腰骶牵涉痛的缓解能力却十分有限。腰椎的脊神经后支是腰背部痛觉信号传递回路的重要环节。由于后支是具有双向传递功能的混合性神经，使得痛觉信号在中枢产生汇聚效应，因此导致疼痛部位模糊不清，不仅缺乏明确定位体征，而且患者也无法准确描述[12]。尽管局部封闭适用于运动系统慢性损伤所致的疼痛，但对于痛点不清的牵涉痛疗效较差[13]。相比而言，脊神经后支阻滞从疼痛的发生机制层面抑制了神经汇聚效应，从而抑制了阻滞节段的痛觉信号传入[14]。因此，理论上脊神经后支阻滞对于OVCF后的腰骶牵涉痛有更为确切的止痛效果。脊神经后支自椎间孔发出后，沿横突与上关节突移行处进入椎旁肌[12]。基于其解剖特点，笔者课题组选择牵涉痛同侧关节突外缘与横突上缘基底交点为穿刺点，进针触及横突根部骨质后回退2～5 mm，然后注药对后支进行局部浸润麻醉。上述操作在PKP手术完毕后立即进行，因此PKP联合疼痛区域脊神经后支阻滞术并未显著延长手术时间。

根据本研究对患者的随访结果，各时间点PKP联合阻滞的VAS评分较单PKP组显著降低。这可能与下列原因有关：首先，由于利多卡因与得宝松联用具有可靠的神经阻滞作用，术后早期牵涉痛节段的末梢神经痛觉信号传入被有效抑制。其次，椎体骨折后为重塑脊柱稳定性，椎旁肌肉在本体神经传导通路的作用下代偿性收缩。通过神经阻滞的方式可能使骨骼肌纤维-神经肌肉接头的神经信号传递受阻，从而降低肌肉的非自主强直痉挛程度，可能对远期的腰痛症状有缓解作用。再次，糖皮质激素所具有的抗炎及诱导淋巴细胞凋亡作用，可抑制IL-1等炎性介质分泌释放，因此，对PKP及骨折后局部无菌性炎症的发生及发展具有一定的限制作用，这也可能对术后疼痛症状具有抑制作用。然而，通过随访数据我们发现，神经阻滞的术后止痛作用在术后24 h至1周内最为显著，而术后3个月VAS评分差距则明显缩小。这说明，神经阻滞对术后早期的疼痛具有明显的抑制作用，而随着时间延长，抑制作用逐渐降低。但对于骨折患者，术后早期的功能锻炼质量直接决定手术效果。有效抑制术后早期疼痛的发生，可能对患者椎体压缩骨折术后运动功能的恢复具有积极意义。这可能也是神经阻滞组术后ODI指数优于单纯PKP组的原因之一。此外，由于腰背部椎旁肌内的神经分布存在广泛的交通重叠支配现象，仅对1根或2根脊神经后支进行阻滞，对下行运动信号传递以及肌肉的舒缩功能无明显影响。而且，脊神经浸润麻醉治疗并未延长术后排气时间，提示此方法对胃肠道功能无明显干扰。通过对比PKP联合脊神经后支阻滞术与单纯PKP手术患者术后VAS评分及ODI指数发现，无论术后短期还是中期效果，联合治疗组均显著优于单纯PKP组。

综上所述，PKP联合脊神经后支阻滞术是治疗OVCF的有效措施，它不仅有效强化骨折椎体，恢复脊柱序列与稳定性，而且能有效缓解骨折部位疼痛及腰骶牵涉痛症状。