三阶梯措施防治老年髋部骨折围手术期深静脉血栓的效果

孔祥燕，田园，张艳，李立，王红莉，赵思萌

(1.北京大学人民医院护理部，北京 100044；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是一个发病率及死亡率较高，导致医疗花费增加的重要医疗问题[1]。DVT是骨科大手术中常见的并发症，好发部位为下肢，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因。有研究指出在没有进行血栓预防时，骨科多发伤患者下肢静脉血栓的发生率高达58%，且不同的创伤解剖部位发生率也不同，髋部骨折明显高于腹部、胸部或颌面外伤[2-3]，高达40%[4]。髋部骨折患者多见于老年人，且多具有骨质疏松，骨量减少，合并高血压、糖尿病、心脑血管等多种慢性内科疾病特点[5]。在血液高凝状态下，加之髋部骨折围手术期下肢活动受限，下肢静脉血流速度减慢，易形成深静脉血栓，一旦发生深静脉血栓，不仅影响老年患者入院后的治疗计划，延迟手术时间，严重者还会出现血栓脱落，引发肺栓塞危及生命。

老年髋部骨折术后深静脉血栓发生率很高，但目前国内对其认识、预防和重视程度远低于国外，护理工作任重道远[4，6]。本研究共纳入2015年12月15日至2017年11月2日收治的60例住院老年髋部骨折患者，基于中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及规范[7-8]，通过创伤骨科临床护士采取科学、系统的措施对老年髋部骨折患者围手术期严谨密切观察，配合医疗实施深静脉血栓的三级预防，以探讨更加科学有效的老年髋部骨折围手术期深静脉血栓的防护措施。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：a)年龄≥60岁；b)经X线诊断为髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折；c)入院充分告知后，愿意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：a)合并有严重的脑卒中者；b)术前检查有静脉血栓者；c)由于各种原因中途退出者；d)抗凝药物禁忌症者；e)严重皮肤疾患无法穿抗血栓弹力袜者；f)病情危重者。分组采取随机抽样法，将SPSS产生的60个随机数字标签放置一个无透明容器内，充分混合放入密闭信封内，并按入院顺序随机抽取，奇数者入实验组，偶数者为对照组，避免不同组患者在同一病房。本研究通过医院伦理审核，批号为2015PHB125-01。

最终纳入60例患者，实验组30例，年龄为60～87岁，平均(77.20±7.34)岁；对照组30例，年龄为75～85岁，平均(81.73±5.99)岁。两组患者一般资料比较，除了年龄其他方面均无统计学意义(见表1)。

1.2 方法

1.2.1 制定老年髋部骨折围手术期DVT观察路径表 查阅有关文献，咨询4名骨科副主任及以上专家，制定相关表格。该表格主要记录研究对象入院第1天至术后第7天的情况：a)患肢感觉、运动、皮肤颜色；b)抗凝药使用情况、疼痛评分、D-dimer和超声检查结果，疼痛评分使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；c)实验组在此基础上每日观察并记录患者患侧的围度、皮温并与健侧进行对比，及时发现肢体肿胀情况；d)实验组患肢抬高情况、弹力袜使用情况、足底静脉泵使用情况以及每日健康教育情况。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 进行科室人员统一培训 由课题负责人及科室副高以上专家对所有管床医生和责任护士进行培训，内容包括：a)研究对象随机分组及观察防护表的使用方法；b)血栓三阶梯预防措施及注意事项，美国胸科医师学会、英国国家健康促进研究所、欧洲麻醉学会，有关血栓预防指南的更新内容。

1.2.3 实施干预

1.2.3.1 对照组 入院后采用科室深静脉血栓常规预防措施：a)相关检查：对照组与实验组均遵医嘱术前进行D-dimer检查、双下肢超声检查；术后1 d、3 d、7 d进行D-dimer检查、术后7 d进行双下肢超声检查。b)常规健康宣教，每日观察患者肢体肿胀程度。c)药物预防：对照组与实验组均全病程(入院第2天开始，术前1 d停药，术后第1天开始)遵医嘱使用达肝素钠注射液每日1次5000 IU，皮下注射每日1次5000 IU，为临床常规预防量。

1.2.3.2 实验组 在对照组基础上，实施基本预防、物理预防、药物预防三阶梯预防措施：a)基本预防：围术期静脉血栓预防知识宣教，入院后建议患者改变既往不良生活方式，如戒烟、戒酒等，并规律控制血糖及血脂，围术期鼓励患者按时翻身；术中和术后适度补液、多饮水、避免脱水；术后抬高患肢(患肢抬高的高度为高于心脏水平30 cm)，以免影响深静脉回流；无禁忌情况下，术后早期进行功能锻炼(术后麻醉肢体功能恢复后，即刻进行等长等张收缩练习)、早期下床活动(根据手术类型进行活动指导，最早48 h即可下床活动)；出院后继续按照院内指导方法进行血栓预防。另外基于观察路径表，观察围术期患肢皮肤温度、颜色、感觉和运动有无异常；测量患侧大腿围度并与健侧进行对比，及时发现肢体肿胀情况，并在记录表中记录腿围及皮温的客观数据。测量部位为膝上15 cm，膝下10 cm，记号笔标记，腿围测量每次必须使用科室统一买的软尺；皮温测量统一使用标智(Benetech)远红外测温仪GM320。b)物理预防：督促医生根据血栓预防指南，及时对患者实施物理预防，包括入院后至整个围术期，卧床患者给予腿长型、下地患者给予膝长型梯度压力弹力袜，持续8 h，间歇0.5 h，手术过程中健肢仍需持续穿戴；术后遵医嘱规范给予间歇充气加压装置/足底静脉泵治疗。c)药物预防同对照组，相关检查同对照组。

1.3 评价指标 术后7 d双下肢超声检测确认的深静脉血栓发生率.

2 结 果

两组共8例患者发生DVT，其中实验组1例，对照组7例(见表2)。考虑两组患者年龄基线水平差异可能对血栓发生率的影响，本研究采用CMH分层卡方检验校正混杂因素。由于本研究纳入均为老年患者，Caprini血栓风险评估量表中以≥75岁作为其中一个危险分层，实验组的1例≥75岁，对照组有5例≥75岁，2例<75岁，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 发生DVT的8例患者一般情况比较

3 讨 论

3.1 VTE发生情况 本研究纳入的60例患者中，8例患者发生DVT，发生率为13.33%，低于文献研究中的18%～40%[6]，也说明本研究的干预措施有一定效果。从一般资料中我们发现75%的患者合并有其他疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病等。这些特殊人群在髋部骨折大手术中需更加谨慎，包括用药、麻醉方式以及其他并发症等。本研究5例血栓患者合并有高血压，研究指出高血压是诱发VTE的重要风险因素之一，因此围术期要保证患者血压稳定，术前根据高血压治疗指南合理使用降压药物，术后根据疼痛评分进行有效的疼痛和心理护理，降低患者的紧张和烦躁情绪，必要时适当使用镇痛药，避免过度疼痛引起血压升高[9]。

3.2 VTE观察与防护路径表的应用 两组患者DVT发生率比较可发现，实验组患者血栓发生明显降低，差异有统计学意义。由于大多数深静脉血栓患者早期没有明显的临床症状，容易被病人和医护人员忽视，而工作在一线的临床护理工作者们，可较好地掌握患者病情的一手资料。因此本研究中护士主要对老年髋部骨折患者围手术期进行连续的DVT相关指标观察、疼痛评估、物理预防和健康教育，配合医疗实施深静脉血栓的三级预防，及时发现异常指标和血栓先兆表现，即时通知医生给予相应的干预和治疗，降低了深静脉血栓的发生率，提高了患者围手术期安全。由于两组患者年龄基线不同，我们进一步进行年龄分组，结果发现患者VTE的发生率无明显差异。既往研究中年龄是VTE的风险因素之一，我们考虑与本研究样本量较小有关，另外也说明年龄不能够完全反应VTE发生的风险。创伤相关文献中报道VTE的危险因素包括年龄、创伤严重程度、多发伤、华法林使用、中心静脉置管及糖尿病和肥胖等[10]。

3.3 医护合作在血栓预防中的作用 一个大的多中心横断面研究发现，有深静脉血栓风险的患者得到正确预防的概率在不同国家的波动为2%～84%[11]。尽管最近几年医护人员对血栓预防的重视程度越来越高，基于指南实施的血栓预防依从率仍存在些问题。Mokhtari等[12]对发展中国家的1 219例住院患者进行调查，外科和内科对ACCP指南的依从率分别为60%和33%。当然临床中对于血栓预防，尤其是物理预防没有依从的原因有很多种，包括医护方面重视度不够、科室血栓管理不规范、患者不适感及设备数量不足等[13]。本研究通过建立以护士为核心的血栓预防小组，充分体现了护士的主观能动性，通过护士密切观察、及时评估-结果及时向医生反馈-医生开具医嘱-护士实施干预-护士评价记录-全程健康教育等连续动态过程，对患者实施三阶梯的围术期血栓预防，取得了较好效果。

3.4 深静脉血栓观察防护表的不足与改进 经过近2年的临床实践，我们发现观察及防护表还存在一些不足。首先没有把风险评估纳入到评估表中，从而无法对不同危险分层患者针对性的观察和护理。此外，观察防护表的设计依据是工作经验和相关参考文献，存在一定的局限性，有些地方较为繁琐，不便于监督和质控管理。2016年《中国骨科大手术VTE预防指南》推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估骨科大手术后的VTE风险[2，8]，该模型包含了患者的年龄、体重指数、现病史、手术史、实验室检查、女性特有项目等40个条目，根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。我们下一步也将引入风险评估量表，根据风险层级，进行更细化的观察记录和护理干预[14]。今后工作中我们应不断根据指南要求和科室专家建议，将评估表更好地和常规护理流程进行融合，并不断进行改进和完善。

本研究通过VTE观察与防护表的制定，实施三阶梯血栓预防，与传统围手术期深静脉血栓的防护进行对比，能够显著减低患者深静脉血栓的发生率。我们认为其辅助规范了老年髋部骨折患者围手术期血栓预防流程与方法，为临床护士进行科学、系统的护理与医护合作提供重要指导依据，尤其提高了低年资护士在临床工作中对VTE风险患者的规范化管理，值得进一步完善和推广。