三关节融合术治疗僵硬性平足畸形短期疗效分析

屈福锋，李毅，梁晓军*，赵炼，刘韶，蔡杰

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安市红会医院，陕西 西安 710068)

僵硬性平足畸形是指非负重状态下塌陷的足弓不能被矫正的平足畸形。对于这种畸形保守治疗通常无效或者只能暂时缓解疼痛，手术治疗通常可以取得很好的效果，而手术方式多种多样。三关节是由距下关节、跟骰关节、距舟关节组成的，自从Ryerson在1923年首次描述三关节融合术以来，三关节融合术已经成为许多后足疾病治疗的金标准[1]，它可以矫正畸形、减轻疼痛、稳定并重建跖行足[2]。三关节融合术做为僵硬性平足畸形代表性手术方式[3]，国内关于其术后疗效的报道为数不多，因此本文进行了相关的回顾性研究，旨在探讨其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2009年4月至2015年2月于西安市红会医院诊断为僵硬性平足畸形患者36例(50足)，其中男20例(29足)，女16例(21足)；年龄18～63岁，平均年龄(47.5±4.5)岁。患者的主要表现为内侧纵弓塌陷，僵硬性平足畸形，足内外侧疼痛不适，后足外翻及步态异常，保守治疗无效。其中垂直距骨、斜形距骨11例(16足)，脑瘫合并平足9例(13足)，跗骨联合6例(8足)，后足关节退变8例(11足)，类风湿性关节炎2例(2足)。术前2 d所有患者双足水疗，每天2次，每次20 min。术前行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分[4]、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]及影像学资料采集。

1.2 手术方法 麻醉满意后，消毒铺巾，上止血带。先取足部外侧切口。起于腓骨尖下，止于第4跖骨基底，显露跟骰关节、距下关节外侧及距舟关节外侧部，骨刀去除关节面软骨至松质骨骨面。再取内侧切口，起自内踝下至舟楔关节处切口，显露距舟关节后骨刀去除关节面软骨至松质骨。复位距下关节至合适位置，克氏针临时固定，骨腔植骨。复位距舟关节至合适位置，克氏针临时固定。复位跟骰关节并植骨恢复足外侧柱长度，克氏针临时固定。透视患足，根据透视调整植骨及临时固定，确保恢复足弓及力线后更换临时固定，空心钉加压固定距下关节，根据患者骨质情况空心螺钉或者微型钢板结合螺钉固定距舟关节以及跟骰关节。冲洗伤口后缝合，敷料包扎，短腿石膏固定，手术完毕。

我们还根据患者专科查体、主诉以及影像学检查进行相关辅助手术：第1跖趾关节融合术1足(2.0%)，足母外翻手术1足(2.0%)，第2、3、4跖趾关节成形术2足(4.0%)，趾伸肌腱松解术15足(30.0%)，跟腱延长术29足(58.0%)，腓骨短肌腱延长术10(20.0%)，所有手术由同一术者完成。

1.3 术后处理 术后常规患足冷敷3 d，2次/d，20 min/次，石膏固定4周后去除，6周后逐渐部分负重，术后3个月根据X线和临床检查判断愈合情况，指导患者负重；末次随访时行AOFAS踝与后足评分、VAS评分测定及影像学检查。

1.4 评价指标 采用术前与末次随访时AOFAS踝与后足评分、VAS评分、影像学角度对比进行疗效评价。

2 结 果

共30例39足获得随访，随访时间16～50个月，平均随访(28.5±4.2)个月。术后末次随访时AOFAS踝与后足评分较术前平均提高20.3分(P<0.01)，VAS评分较术前平均降低4.8分(P<0.01)，saltzman位后足力线角度较术前降低7.6°(P<0.01)，正位X线片上距骨第2跖骨角(talar 2nd metatarsal angle，T2MT)较术前降低16.8°(P<0.01)，侧位X线片上Meary角均较术前降低13.9°(P<0.01)，差异均有统计学意义(见表2)。术中无重要血管神经损伤。术后1例出现切口浅表皮肤感染，多次换药并口服抗生素后伤口愈合。有2例出现距舟关节骨不愈合。1例无临床症状，行体外冲击波等保守治疗；另1例距舟关节不适，保守治疗无效，于术后12个月行植骨翻修术，最终均获得愈合。其余患者均获骨性愈合，愈合时间2.5～5.0个月，平均(3.4±1.8)个月。术后患者矫形满意，外观较术前改善明显，有5例患者疼痛症状缓解不明显或出现足部其他部位疼痛，外用药物、佩戴支具等对症处理后缓解。

典型病例为一44岁女性患者，因“左平足畸形8年，疼痛5年”入院，入院后行左足三关节融合术治疗平足畸形，术后患者足弓得到恢复，畸形得到矫正(见图1～7)。

3 讨 论

临床应用三关节融合术从首次报道至今，已有90余年，作为一种经典的手术方式，临床应用相当广泛，可以用于马蹄内翻足畸形[6]、平足畸形[7]、关节炎[8]及固定性足部畸形[9]等疾病的治疗。

表1 术前及末次随访时各项评分比较

图1 术前非负重下足弓塌陷，为僵硬性平足畸形
图2 术前前足外展合并足母外翻畸形

图3 末次随访足弓得到恢复，负重位可见足弓存在
图4 末次随访前足外展及足母外翻畸形得到矫正

图5 术前与末次随访时负重正位X线片对比，前足外展得到矫正图6 术前与末次随访时负重侧位X线片对比，患者足弓得到恢复

图7术前与末次随访时Saltzman位后足X线片对比，后足外翻畸形矫正

距下关节、距舟及跟骰关节的运动显著相关，距下关节和距舟关节最为耦合，融合其中一个关节另外一个关节运动减少70%[1]。有学者在一项尸体标本研究中认为三关节融合后，足的背伸和跖屈很大程度上会被限制，而且足的内旋和外翻几乎丧失[10]，基于这种原理，很多人担心三关节融合的疗效。Brilhault等[11]三关节融合治疗僵硬性平足畸形的研究疗效很好，他们分析了末次随访和术前AOFAS评分及影像学改变，末次随访时AOFAS评分和我们的结果基本一致，末次随访时影像学在反应足弓、后足力线、足外展的角度上存在较小差异，但是平均值均在正常范围内，对于两者影像学改变的差异，我们认为和术者的经验有很大关系。Röhm等[7]采用改良三关节融合术治疗僵硬性平足畸形的研究疗效满意，末次随访时患者AOFAS评分平均为67.0分，VAS评分平均为2.4分。我们的研究中末次随访AOFAS评分平均为78.5分，VAS评分平均为1.7分，我们的研究结果明显优于Röhm等人的研究结果。僵硬性平足畸形是平足畸形的末期表现，通常伴随距下关节、跟骰关节及距舟关节关节炎改变。改良的三关节融合术跟骰关节未融合，我们分析认为潜在的跟骰关节炎可能是他们研究结果劣于我们的原因，因此我们不推荐保留跟骰关节。Catanzariti等[12-13]的研究也肯定了三关节融合治疗平足畸形的疗效。

三关节融合术常见并发症有：骨不愈合、畸形愈合、伤口问题以及邻近关节的退变、骨缺血坏死等[1，14-15]。我们研究中主要出现了1例伤口浅表感染、2例骨不愈合、5例术后疼痛的并发症，所有并发症经过治疗均得到比较满意的恢复。三关节融合术后最常见的并发症是骨不愈合，骨不愈合率可达10%～23%[16-17]，主要发生在距舟关节，其次是距下和跟骰关节。本次研究中2例患者出现距舟关节骨不愈合，骨不愈合的发生率在文献报道之内，我们认为骨不愈合有三个原因；a)植骨不足或者未植骨：平足畸形患者除了足弓塌陷通常伴有足外侧柱的缩短，三关节融合时，我们常规在跟骰关节植骨恢复足外侧柱长度，距下关节植骨帮助恢复足弓及后足力线，而距舟关节我们常规不植骨，避免导致足外展。b)足弓生物力学：正常内侧足弓具有活动度大、弹性强、弯曲度大的特点，术后内侧足弓恢复，在负重后内侧足弓趋于发挥正常足弓的功能，但是距舟关节融合后足弓可动度减少，导致距舟关节处应力增加，从而增加了骨不愈合可能。c)内外固定不足：基于第2点原因，距舟关节需要坚强的内固定和术后牢靠的石膏固定抵抗应力，我们的这2例患者系加压空心钉固定，加压效果良好，但是缺少钢板的抗应力特点。国外报道三关节融合术后伤口感染率可达9%～42%[18-19]，我们的伤口感染率低于国外报道，我们术前常规对患者进行双足水疗，有利于减少足部常驻菌群；术中避免暴力牵拉、严格控制止血带使用时间，从而减少软组织损伤；术后冷敷患足，减轻患足肿胀，这种围术期的处理可以大大降低术后伤口感染率。对于三关节融合术后疼痛的发生率目前没有相关报道，既往有研究指出三关节融合后会引起周围关节退变导致疼痛[20-21]，本研究末次随访时患者X线片未见明显退变；Lui[22]在病例报道中发现三关节融合术后患者足外侧疼痛，关节镜检查发现患者跗骨管有滑膜炎表现，清理后患者疼痛好转，我们术中常规对跗骨管进行清理，所以此种原因引起疼痛在我们患者中基本排除。我们推测这5例患者出现疼痛的原因可能是畸形矫正不足或者过枉引起或者与术后患足的适应过程有关。

本研究局限性主要在于：a)为回顾性研究；b)样本量相对较小；c)随访时间短，有待进一步进行中长期研究。

总之，三关节融合术能矫正僵硬性平足畸形，缓解疼痛，短期疗效满意。良好的术后疗效与术者丰富的矫形手术经验、围术期正确的处理及并发症的积极治疗有很大关系。