两种方法治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的疗效对比

秦月鹏，宋莹，侯洪涛，李培峰，孙哲，张海龙，张宏军*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折[1]为极不稳定型骨折，目前临床上多采用空心加压螺钉内固定[2]治疗，但对于PauwelsⅢ型来说，因该型承受较大剪切应力而使得单纯空心钉治疗效果较差，故一部分学者建议采用钉板系统治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折[3-5]。空心钉加内侧支撑钢板是近年新兴的股骨颈骨折治疗方法，临床上取得一定的效果[6]。本次研究比较了空心钉加内侧支撑钢板与单纯空心钉内固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的临床效果，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2016年10月至2017年4月间河南省洛阳正骨医院收治的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者，依据诊断、纳入、排除标准选择60例，其中男41例，女19例；年龄18～52岁，平均(35.50±8.678)岁。受伤原因为摔、扭伤18例(其中高年龄占17例)，交通事故伤23例，坠落伤19例，均为单侧骨折。左侧髋27例，右侧髋33例。受伤至手术时间为18～96 h，平均(46.87±17.331)h。入组顺序按随机数字表法将患者分为试验组与对照组进行前瞻性研究，每组30例。

1.1.2 诊断标准 a)有外伤史、疼痛、活动受限；b)患肢缩短，屈曲、外旋、外展畸形；c)腹股沟中点压痛(+)，大转子叩击痛(+)；d)CT检查可明确骨折类型和移位情况。

1.1.3 纳入标准 a)符合诊断标准和PauwelsⅢ型(Pauwels角>50°)股骨颈骨折分型；b)年龄18～55周岁；c)签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 a)多部位骨折或粉碎性骨折者；b)病理性骨折或严重骨质疏松者；c)妊娠期妇女；d)有重要内脏损伤者；e)合并重要血管、神经损伤者；f)有严重代谢性疾病者；g)其他原因不能耐受手术者。

1.2 手术方法 患者仰卧位，采用全麻或腰麻。试验组采用空心钉加内侧支撑钢板的手术方法：取改良的髋关节前侧入路(Smith-Peterson入路)，自髂前上棘内侧及下方各1.5 cm处向远端做长约8 cm纵型切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分开浅层的阔筋膜张肌和缝匠肌，尽量牵开不损伤深层的股直肌，暴露骨折端，直视下行牵引复位，G形臂透视下顺股骨颈向股骨头内呈倒三角型钻入3枚空心加压螺钉，空心钉植入满意后外旋下肢，选择1/3管状钢板(4空)塑形后固定于股骨颈前内侧，骨折线两侧固定1～2枚螺钉固定，确定稳定性与关节活动性良好后冲洗切口，逐层缝合，无菌辅料包扎。对照组采用闭合复位3枚空心加压螺钉内固定术的方法进行治疗。术中检测基本生命体征、手术时间及术中出血量。

1.3 术后处理 术后均常规应用抗生素预防感染，低分子肝素钙皮下注射预防血栓，应用镇痛泵止痛。常规功能锻炼：行趾、踝、髋、膝关节不负重主被动屈伸及股四头等长收缩功能锻炼，8～24 h后练习坐起及坐床边功能锻炼，根据骨折愈合情况决定下地负重行走时机、拄双拐锻炼时间及负重力量[7]。

1.4 评价指标 a)术中记录手术时间及出血量；b)术后拍摄X线片，以Garden指数[8]评价两组骨折复位质量；c)以骨折骨性愈合标准判定两组骨折愈合情况；d)并发症发生情况，包括感染、血栓等一般并发症，内固定失效、骨不连、股骨头坏死等并发症；e)以髋关节功能评分(Harris评分)评定术前、术后6个月两组髋关节功能情况。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均15个月，于术前和术后6个月填写Harris评分表进行评分。两组在性别、年龄等一般情况方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 术中情况比较 两组术中出血量及手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组优于试验组，见表1。

表1 两组患者术中出血量及手术时间比较

2.3 复位质量比较 两组骨折复位质量比较差异具有统计学意义(P<0.05)，试验组优于对照组，见表2。

2.4 骨折愈合时间比较 试验组的骨折愈合时间为(4.33±0.884)个月，对照组的骨折愈合时间为(5.48±1.312)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组优于对照组。

2.5 术后并发症发生情况比较 两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染发生，无下肢深静脉血栓等卧床并发症发生。术后随访期间骨不连、股骨头无菌性坏死及内固定失效发生情况见表3。

表3 两组患者出现术后并发症的比较(例)

内固定失效情况为试验组0例，对照组1例断钉、3例退钉、1例切割股骨头(内固定失效发生在早期，多在1～4个月内，此时骨折尚未完全愈合，与后期骨不连和股骨头坏死无直接关系)，所有内固定失效、骨不连和股骨头坏死患者择期均已行关节置换术治疗。两组骨不连和股骨头坏死发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组内固定失效比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组优于对照组。

2.6 Harris评分比较 两组术前Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，组内手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后占优。两组术后6个月Harris评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，试验组优于对照组(见表4)。

表4 两组患者手术前后Harris评分比较分)

2.7 典型病例 32岁女性患者，车祸致右髋部疼痛、活动受限3h入院。经体格检查及影像学检查诊断为：右侧股骨颈骨折(Pauwels Ⅲ型)。在腰硬联合麻醉下行空心钉加内侧支撑钢板内固定术，术后恢复良好。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

PauwelsⅢ型股骨颈骨折属于股骨颈骨折的难治类型，由于其骨折线较垂直，承受巨大的剪切应力，使得临床上常用的3枚倒三角空心钉内固定术治疗后断钉、退钉、切割股骨头、骨不连和股骨头无菌性坏死等并发症发生率较高。但空心钉治疗并非毫无用处，其治疗效果应该值得肯定。从生物力学上讲，其本身具有一定的优势，例如可以承受骨折的张应力，研究发现倒三角型结构是目前较为稳定的形式，可以有效抵抗扭转力，平行对于骨折部位有较好的加压作用[9-10]。空心钉对于Pauwels Ⅲ股骨颈骨折来说，唯一不能形成有力支持的是剪切力，而内侧加支撑钢板可以弥补空心钉的不足，为高强度的剪切应力提供有效的支撑[11]，故本研究采用3枚空心钉加内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型这种极不稳定型的股骨颈骨折，效果良好。首先，在内固定失效率方面比较，因为在功能锻炼方面的要求两组是一致的，尤其是下地时间的掌握上是相同的，结果试验组占明显优势，排除人为因素，说明对于不稳定型的股骨颈骨折来说，内侧支撑钢板起到了巨大的稳定作用；在骨折愈合时间方面比较，试验组也占有一定的优势，说明内侧支撑钢板提供的稳定性为骨折愈合提供了有利条件；两组术后6个月Harris评分比较，试验组明显优于对照组，从康复上来说，对于Pauwels Ⅲ型这种不稳定的股骨颈骨折，空心钉加内侧支撑钢板的手术方式比单纯空心钉内固定更具有优势。

图1 术前髋关节X线片及CT示右侧Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折

图2 空心钉加内侧支撑钢板固定术后髋关节正侧位X线片示复位良好，内固定位置满意

图3 术后6个月髋关节正侧位X线片示内固定良好，骨折线模糊

骨折愈合的因素很多，有主观因素也有客观因素，从手术角度上讲，除了坚强的内固定外，解剖复位也是骨折愈合的关键环节。在临床上，闭合复位治疗不稳定型股骨颈骨折实际上很难达到解剖复位且影响术后并发症发生率[12-13]，所以许多学者主张对Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折采取切开复位内固定术治疗。附加内侧支撑钢板是在切开的前提下进行操作，可以在直视下更好的引导骨折取得解剖复位。而坚强的内侧支撑钢板可以为解剖复位提供长远的支持，为骨折的愈合提供更良好的基础。本次研究复位情况比较，试验组在切开复位前提下，其复位质量优良率远远高于对照组，而对照组在闭合复位的前提下仅仅有一半的患者取得了I级复位，说明对于该型骨折采用闭合复位确实难以取得良好复位的观点，这也是其术后骨折愈合和功能评分试验组优于对照组的关键因素之一。

然而一些学者曾对此种手术方法存在质疑，认为切开复位附加内侧支撑钢板的手术方式，额外的增加了术中出血量，并且可能损坏了股骨颈和股骨头的血供。但从解剖学上讲，股骨头颈的血供主要来源于旋股内侧动脉，它主要走行于股骨颈后侧，于下内侧分出下支持带动脉，于上外侧分出上支持带动脉，通过支持带进入股骨头颈；而旋股外侧动脉占股骨头颈血供20%～30%，且主要于股骨颈前侧进入股骨头颈[14]。所以于前内侧放置钢板，首先其放置位置不会损伤主要血供来源旋股内侧动脉，其次只要细心操作，减少锐性分离，在向远端延伸切口时注意避免损伤旋股外侧动脉，这样就不会损伤主要血供。因此，内侧支撑钢板可以发挥坚强内固定的优势而不会增加血供损伤，尤其适用于Pauwes Ⅲ型股骨颈骨折[6]。本次研究虽然在手术时间、术中出血量方面比较，对照组占绝对优势，但是在后期骨折愈合和内固定失效的发生情况比较，试验组均优于对照组，而股骨头坏死和骨不连发生情况比较差异无统计学意义，说明该手术方式不但未对股骨头颈的血液供应造成影响，反而为骨折愈合提供了有利的环境，其优势远远大于劣势。

综上所述，空心钉加内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折具有较好的临床效果。但本次研究仍有不足之处，由于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折样本量不大，短期内难以收集大量的样本进行临床观察，并且随访时间限制，对股骨头坏死的研究时间不够，后期需继续进行深入和长期的研究。