关节镜下关节囊松解术治疗冻结期原发性冻结肩临床疗效评估

丁春劲，王宇峰，陆锦贵*，崔海东，徐小虎

(1.海安市人民医院骨科，江苏 海安 226600；2.南通市中医院放射科，江苏 南通 226009；3.海安市人民医院影像科，江苏 海安 226600)

冻结肩(frozen shoulder，FS)是肩周炎最常见的类型之一。保守治疗是目前治疗FS的主要方法，对于保守治疗失败以及具有高危因素如糖尿病患者可通过早期手术获益。手术疗法常选择麻醉下手法松解治疗[1](manipulation under anaesthesia，MUA)和关节镜下关节囊松解[2](arthroscopic capsular release，ACR)，尽管这两种手术疗法对于提高关节活动度长期疗效相近，单独MUA治疗易导致肱骨骨折、盂肱关节脱位、肩袖损伤、关节盂唇损伤以及臂丛神经损伤等并发症[3-4]。既往研究[3]表明，ACR对于缓解难治性FS患者疼痛以及恢复关节功能较其他疗法疗效更佳。本研究目的一方面在于评估“冻结期”冻结肩患者ACR手术疗效，另一方面由于ACR手术松解范围尚未有统一的标准及指南出现，本研究通过术前MRI及关节镜检查评估冻结肩滑膜炎症的分布，对ACR手术松解范围的确立提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月至2018年1月本科室收治入院并行ACR的20例患者，其中男性12例，女性8例，年龄46～74岁，平均(59.5±7.41)岁。20例患者中共包括左肩10例，右肩10例，病程7～13个月，平均(9.58±1.68)个月。术前对患者告知ACR手术风险以及可能存在的并发症。对所有入选患者行肩关节体格检查，同时进行肩关节X线片及MRI检查。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：a)35岁≤年龄≤75岁；b)盂肱关节外旋受限≥30°，至少一个其它方向活动受限≥30°(与对侧对比)；c)保守治疗持续6个月失败(治疗失败指VAS评分5～10分，与对侧对比活动受限>50°)。

排除标准：a)休息时VAS评分>7分；b)病程≥15个月；c)既往肩部外伤、手术史；d)合并骨关节炎、类风、钙化性肌腱炎；e)MRI示肩袖全层撕裂；f)上肢神经失调症状；g)合并心、肝、肾等脏器功能不全或糖尿病、血液系统疾病。

1.3 评估标准 全部患者由同一位高年资医师对手术前后肩关节进行评估，评估方法包括：疼痛视觉模拟评分(visual analog scal，VAS)[5]、Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley score，CMS)[6]、肩关节活动度(range of motion，ROM)。术后随访时间包括术后1个月、2个月、6个月。术前MRI检查由两名未知诊断结果的放射科医师分析，MRI平扫滑膜囊增厚、水肿或MRI增强扫描滑膜囊有明显强化即判断有滑膜炎，如分析结果存在分歧时经上级医师共同协商后达成共识。

1.4 手术方法 患者均由同一组医师完成ACR手术，术前完善常规检查，建立静脉通道，术中收缩压控制在90～95 mm Hg，舒张压控制在60～65 mm Hg左右。患者全身麻醉，健侧卧位，患肢牵引，使用LINVATEC关节镜与射频系统。术前先行关节镜探查，经前侧入路探查肱二头肌长头肌腱，自关节盂上缘肌腱附着点开始探查至结节间沟，其次探查关节盂唇及关节盂前缘关节囊，同时经前侧入路探查肩胛下肌和冈上肌有无损伤，然后探查后方关节囊和后方盂唇，最后经后侧入路插入肩峰下间隙，并经侧方入路探查肩峰下滑囊以及冈上肌等。手术过程中，松解以蓝钳为主，辅以射频止血，松解过程(见图1～5)：a)肩袖间隙及前方关节囊松解：关节镜头取后入路(如黏连严重不便于插入时，先行适度手法松解)，使用射频松解肩袖间隙(包括喙肱韧带)，前侧入路置入篮钳松解盂肱中韧带、下韧带，以恢复肩关节外旋功能。b)后关节囊及盂肱下韧带后带松解：关节镜头取前入路，使用蓝钳松解后关节囊，使肩关节恢复前屈和外旋功能，射频止血时需尽量避免关节盂6点钟方向，下方关节囊松解时需紧贴盂唇避免损伤腋神经。c)肩峰下间隙清理减压术：从后侧入路朝肩峰前外侧角插入关节镜头，清扫肩峰下滑囊，必要时行喙肩韧带松解和肩峰前外缘成形。

术后视术中情况制动1～3 d，局部冷敷24 h，如疼痛明显，根据疼痛程度选择口服消炎镇痛药或肌注止痛药物。术后第2～4天开始进行康复锻炼，行肩关节前屈、外展、外旋和内旋活动，使患者逐步达到或接近对侧水平。

图1 术中镜下经后侧入路检查盂肱关节

图2 前侧入路松解肩袖间隙 图3 前侧入路松解喙肱韧带

图4 前侧入路松解盂中韧带和盂下韧带 图5 前侧入路观察，后侧入路松解后方及后下方关节囊

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，VAS、ROM及CMS评分对比采用配对样本t检验，术前MRI检查及关节镜检查对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前MRI检查与关节镜检查结果对比 术前全部20例患者均接受MRI检查，并将MRI结果与关节镜对比(见表1)。MRI平扫滑膜囊增厚、水肿或MRI增强扫描滑膜囊有明显强化即判断有滑膜炎。盂肱中韧带在常规MRI平扫图像上变异大，难显示清，因此未作分析。典型病例为一66岁男性患者，右肩冻结肩，术前MRI检查见图6～9。

2.2 术前及术后VAS、ROM、CMS评分比较 20例患者术前及术后1个月、2个月、6个月进行VAS、ROM、CMS评估，在此过程中无失访患者(见表2)。

表1 冻结肩松解术前MRI检查与关节镜检查对比(例/%)

3 讨 论

3.1 FS病理改变及ACR手术治疗FS原理 FS的核心病理改变为关节囊与周围结构的炎症，以及随后发生的纤维母细胞增生和肌纤维母细胞转化[7]。这种改变导致了肩袖间隙和喙肱韧带的收缩[8，9]，肩峰下瘢痕形成，肩胛下隐窝收缩，关节囊韧带复合体挛缩以及盂肱关节囊容积减小[10]。肩关节镜能直视关节囊黏连部位与黏连程度，在观察的同时可在镜下对病变部位进行处置，术中持续的生理盐水灌洗大量清理了可刺激成纤维细胞生成的相关细胞因子，从而减轻炎症反应与纤维化进程。

3.2 ACR手术时机的选择 ACR手术时机的选择仍存在争议，我们对于冻结肩患者的治疗通常参照Hannafin[11-12]提出的临床分期方法选择不同的治疗方案：Ⅰ期(患病约0～3个月)治疗目的在于干扰炎症及疼痛周期；Ⅱ期(炎症期，患病约3～9个月)治疗目的在于缓解疼痛、抗炎、减轻关节黏连及活动受限；Ⅲ期(冻结期，患病约9～15个月)及Ⅳ期(缓解期，患病约15～24个月)患者治疗以改善活动度为主。既往关节镜研究[2，13]一般选择Ⅱ期及Ⅲ期患者，因Ⅱ期患者通过关节镜注射皮质类固醇激素可起到缓解疼痛和抗炎的目的，所以我们建议炎症期疼痛明显(VAS>7分)的Ⅱ期患者先选择注射疗法。

3.3 ACR手术松解范围 ACR手术松解范围尚未有统一的标准及指南出现，有学者提出ACR手术范围的确立需根据肩关节受限的情况选择个体化的治疗方案。在临床工作中，绝大多数FS患者术前均接受了MRI检查，其检查目的主要用于评估肩袖损伤等合并存在的肩关节疾患，而术前MRI也显示了滑膜炎累及范围，在增强MRI图像上显示更佳。本研究结果显示术前MRI检查评估滑膜炎与关节镜探查结果差异无统计学意义，因而笔者认为可参照MRI表现制定合理的有限松解术式，但此类研究仍未见文献报道，需要进一步的研究证实其可行性。肩袖间隙和喙肱韧带是FS患病的关键部位，其在FS患者早期即可发现病理改变[14]。在本研究中80%患者术前MRI及关节镜检查均可见肩袖间隙滑膜炎，因而肩袖间隙也是我们手术松解的重点区域。本研究中术前80%患者MRI见前壁滑膜炎，术中关节镜85%患者见前壁滑膜炎，经关节囊前部及肩袖间隙松解后所有患者外旋活动受限均明显改善。本研究80%患者见腋窝滑膜炎，既往研究报道[15-16]腋窝滑膜炎与冻结肩患者疼痛程度存在相关性，因而腋窝处的充分松解在改善活动度的同时也减轻了疼痛症状，利于术后康复锻炼的实施。既往研究[17]报道后部关节囊松解有助于提高内旋，我们在术前MRI及术中关节镜检查发现后部关节囊炎症较前部关节囊少见，可根据患者实际情况选择合理的松解术式，后方关节囊炎症所致的轻度黏连容易通过康复锻炼改善。

图6 轴位T2WI-FS图像示前壁滑膜增厚、水肿(箭头) 图7 增强后轴位T1WI-FS图像示前壁滑膜明显强化 图8 斜矢状位T1WI图像示肩袖间隙关节囊增厚，喙突下脂肪三角变窄(六角形：喙突) 图9 增强后轴位T1WI-FS示肩袖间隙(六角形)滑膜明显强化

表2 术前及术后VAS、ROM、CMS评分对比

3.4 ACR手术安全性 MUA也是FS治疗常用手术方法，其表面上避免了手术创伤，但实际上具有一定的盲目性，可能会出现肱骨骨折、肩袖撕裂、肩胛下肌撕裂、盂唇撕裂、二头肌腱损伤、脱位和臂丛神经麻痹等并发症[12]。Sasanuma[4]报道30例MUA术后1个月MRI随访检出29例关节囊撕裂，4例盂唇撕裂，15例肱骨头骨挫伤。与MUA比较，ACR手术定位精确，创伤小，随访并未发现骨折、盂唇及肩袖损伤等并发症。ACR手术松解中要注意腋神经的保护，有研究报道[18]在“6”点钟方向腋神经位于肱骨侧，距关节盂边缘约12.5 mm，距关节囊2.5～4.0 mm。本研究肩袖前间隙使用射频汽化消融松解，盂肱中韧带、下韧带及后关节囊、盂肱下韧带后带松解均采用蓝钳来进行松解，辅以射频止血，我们认为该松解方式更加安全，不易损伤腋神经，且松解效果确切。为了减少术后出血，视术中情况，我们术后将患肢固定1～3 d，局部冷敷24 h。

综上所述，关节镜松解术对于保守治疗失败的“冻结期”FS患者疗效好，术后疼痛缓解快，肩关节功能评分明显增高。后期研究应更关注松解范围的选择，尽可能根据临床症状和MRI征象制定个体化治疗方案以减少手术创伤。