辅助微型钢板联合LCP治疗粉碎性锁骨中段骨折

白云鹏，沈燕国，邱永敏，丁菊红，宋鑫，王健

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299)

锁骨骨折占全身骨折的2.6～10%，其中约80%为锁骨中段骨折[1]。大多数无移位或轻微移位的锁骨中段骨折可采用保守治疗[2]，但粉碎性锁骨中段骨折保守治疗常出现骨折不愈合或畸形愈合，导致肩关节功能不良，因此常需要手术治疗[3]。锁骨处于上肢带与躯干的交界处，对维持肩关节的正常功能有重要作用，如果内固定物不能提供足够的力学强度和稳定性，则可能造成内固定失败或骨折不愈合。近年来国外有学者提出采用双钢板治疗锁骨中段骨折，增加的第2块钢板能够提高锁骨骨折固定的强度和稳定性[4]。目前国内尚无相关技术应用报道。本研究采用辅助微型钢板联合锁定加压钢板(locking compression plates，LCP)治疗一组13例锁骨中段粉碎性骨折，随访其骨折愈合率、肢体功能及并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2013年1月至2016年12月收治的所有锁骨骨折病例进行筛选。按纳入排除标准共入组病例13例。纳入标准：a)锁骨中段骨折；b)骨折块≥2块；c)采用微型钢板联合LCP固定；d)随访资料完整。排除标准：a)陈旧性骨折；b)病理性骨折；c)开放性骨折；d)肩关节多发性骨折；e)合并肩关节神经血管损伤；f)合并有严重骨质疏松症、肾功能不全、代谢性疾病等可能影响骨愈合的疾病；g)既往有骨关节炎、肩袖损伤等影响肩关节功能的疾病；h)依从性差未按要求进行功能锻炼和随访的患者。

本组共13例患者，男9例，女4例；年龄为20～51岁，平均(32.7±8.8)岁；致伤原因：车祸伤7例，摔伤3例，高处坠落2例，被直接击伤1例。受伤至手术时间为1～3 d，平均(1.5±0.8)d；骨折分型：OTA分型15B2型8例，15B3型5例。术前肩关节功能均有不同程度活动受限，肢体感觉及血运情况良好，提示无明显神经血管损伤。

1.2 手术方法 全身麻醉9例，神经阻滞麻醉4例。8例选择沙滩椅位，5例选择平卧位。均采用锁骨前上方直切口，尽量保护骨膜及骨折块软组织附着以减少血供破坏。清理断端软组织嵌顿及血肿。复位时先纠正锁骨主干力线及对位，用前方微型钢板辅助复位粉碎骨块，对较大骨块用2.0 mm螺钉经钢板固定，微型钢板螺钉位置预先避开上方LCP可能的置钉位置。锁骨上方采用足够长度LCP固定，远近端先各植入1枚拉力螺钉，再于内外侧各植入至少2枚锁定螺钉。术中透视锁骨正位片确认复位满意，内固定位置及螺钉长度合适。被动活动患肢确认骨折固定稳定。严密止血，逐层缝合切口。所有手术均由同一位高年资医师完成。

1.3 术后处理 术后1～2 d内予以镇痛泵联合静脉用药多模式镇痛。术后第2天开始在颈腕吊带保护下行肩关节钟摆样功能锻炼。上臂悬吊带保护2周后开始肩关节被动外展、前屈等功能锻炼。术后1个月开始部分抗阻力功能锻炼。术后3个月复查X线片，根据骨折愈合情况开始完全抗阻力的功能锻炼。

1.4 术后随访 术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每隔半年对患者进行随访，复查肩关节正位X线片，评估患肢功能，同时记录伤口感染、骨折延迟愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、钢板断裂、螺钉松动等术后并发症情况。肢体功能采用Constant-Murley评分进行评价，疼痛情况采用VAS评分评估。

2 结 果

13例患者随访时间12～24个月，平均(16.6±5.0)个月。所有患者均获得骨性愈合，未出现畸形愈合、延迟愈合或骨不愈合，愈合时间2～6个月，平均(3.5±1.3)个月。未出现伤口感染、钢板断裂、螺钉松动等并发症。1例出现锁骨下区及胸壁上部皮肤麻木，提示锁骨上皮神经损伤，予口服甲钴胺营养神经等对症处理，随访至12个月时症状好转。13例末次随访时Constant-Murley评分85～95分，平均为(90.4±3.4)分，其中优9例(≥90分)，良4例(80～89分)。VAS评分0～3分，平均为(1.6±1.2)分。

典型病例为一47岁女性患者。入院前2 h骑电动车摔伤致右锁骨中段粉碎性骨折。入院第2天行切开复位双钢板内固定手术治疗。术后早期功能锻炼，术后12个月随访时Constant-Murley评分95分，VAS评分1.0分，恢复正常生活及工作，疗效满意(见图1～3)。

3 讨 论

锁骨中段粉碎性骨折又称为复杂性锁骨中段骨折，即OTA分型中的15B2、15B3型，这部分骨折常常为高能量损伤所致，保守治疗有不愈合率高、术后功能差等缺点[5-6]。对于该部分骨折，目前最常用的治疗方法为手术切开复位钢板螺钉内固定。近年来，文献报道手术治疗锁骨中段骨折仍有较高的不愈合率[7-8]，原因之一为内固定不充分。有学者提出采用双钢板固定可有效提高锁骨中段骨折的固定强度。Sadiq等[9]首次采用双钢板治疗5例锁骨中段骨不连，增加的第2块钢板放置在锁骨前方，用来固定植骨骨块，增强了固定的强度和稳定性，5例患者均获得骨性愈合。2015年Prasarn等[10]的一项生物力学研究比较了2.7 mm双钢板、3.5 mm前侧钢板及3.5 mm上方钢板生物力学差异，结果显示双钢板可增加多平面抗折弯稳定性，总体生物力学强度更高。这些研究表明，双钢板有更好的生物力学强度，为满足早期功能锻炼提供了保障。

图1 术前X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，OTA分型15B3型 图2 术后当天X线片示骨折复位良好 图3 术后12个月X线片示骨折已骨性愈合，未出现畸形愈合

辅助钢板的优势还在于术中帮助复位和固定粉碎性骨块，以尽可能达到解剖复位。放置于锁骨前方的微型钢板可以更好的固定较大蝶形骨片，当需要多枚拉力螺钉对骨折块进行加压时，微型钢板可以作为加压垫片增加拉力。当较小的骨折块无法用3.5 mm螺钉固定时，较细的2.0 mm螺钉可以更好的固定这些骨折块而不至于让骨块变得更加粉碎。这些手术技巧都可以通过辅助微型钢板来达到对骨折端的解剖复位，降低了骨折畸形愈合的风险。

关于增加的第2块钢板的选择，目前尚无统一标准。但必须注意的是，辅助钢板的应用，在提高力学强度的同时，无疑会增加骨折周围软组织的剥离，潜在的风险是对骨折血供可能造成更多的破坏。其次，锁骨中段本身较细，辅助钢板及螺钉的固定位置有限，且较大的螺钉可能会对骨折块造成二次损伤。另外，因锁骨位置表浅，较厚的辅助钢板可能会增加软组织激惹造成术后疼痛或感觉异常。因此，在选择辅助钢板时，应尽可能选择小型螺钉低切迹钢板以减少软组织剥离，避免骨折块二次损伤及软组织激惹。2016年Shannon等[11]报道了一组锁骨中段粉碎性骨折采用双钢板固定，其中采用的辅助钢板种类较多，包括1/3管型钢板、1/4管型钢板以及2.0 mm微型钢板，但主要原则为采用小型螺钉，避免使骨折块更粉碎。在本组病例中，我们选择2.0 mm直径螺钉的微型锁定钢板作为辅助内固定，取得较好疗效。

辅助钢板在增强骨折固定强度、提高复位质量的同时，是否会因软组织的过度剥离而增加缺血性不愈合的风险目前尚无定论。2017年Chen等[4]的一项回顾性临床对照研究随访了159例锁骨中段骨折，34例采用双钢板固定，125例单钢板固定，在1年随访时，34例双钢板固定愈合率100%。两组在骨愈合率、内固定取出率以及内固定失败导致的二次手术率方面差异无统计学意义，结论指出双钢板并不增加破坏血供造成骨不愈合的风险。本组13例锁骨中段粉碎性骨折采用辅助微型钢板联合LCP固定，均获得骨性愈合，与Chen等的结果一致。因此，我们认为只要保证术中微创操作，避免不必要的软组织剥离，选择微型钢板辅助固定，就不会增加骨折不愈合的风险。当然还需要更大样本的临床对照实验来证实这一结论。

辅助微型钢板联合LCP治疗锁骨中段粉碎性骨折可以增加骨折的固定强度和稳定性，有助于术中辅助复位和固定粉碎性骨折块达到骨折的解剖复位，临床随访疗效满意，可以作为处理复杂粉碎性锁骨中段骨折的一种方法选择。