右美托咪定联合罗哌卡因行股神经阻滞的效果:前瞻性随机双盲对照研究
2018-10-29蔡海河翟文雯
邓 莹 蔡海河 翟文雯 魏 敏 李 淼 李 民
(北京大学第三医院麻醉科,北京 100191)
膝关节镜下前交叉韧带重建术后常伴中度以上疼痛,股神经阻滞是其常用术后镇痛方式[1]。但单次阻滞的作用时间相对较短[2],阻滞作用在术后严重疼痛时可能已经消退。提高局麻药物的用量在一定程度上能延长局麻药物的作用时间,但可能使局麻药物中毒的风险增加。股神经持续阻滞也是延长术后镇痛持续时间的手段,但穿刺置入导管的操作需要额外的时间、技术、护理[3],增加穿刺出血、感染、移位的风险。为延长单次神经阻滞时局麻药的作用时间,既往研究在局麻药中加入血管收缩药物、地塞米松、可乐定、阿片类药物等添加剂[4],取得不同程度的效果。α2受体激动剂具有剂量依赖性镇静抗焦虑和止痛作用,无呼吸抑制,可减少麻醉药的用量,且其抗交感作用提供的血流动力学稳定。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂,研究显示局麻药中加入右美托咪定能延长臂丛神经阻滞、椎管内阻滞的作用时间[5~7]。我们设计前瞻性随机双盲对照试验,将右美托咪定联合罗哌卡因用于单次股神经阻滞作为膝关节镜术后镇痛,观察术后镇痛持续时间和镇痛效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本研究为前瞻性随机双盲对照试验,经过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(2015药伦审第160-2号)。
病例选择标准:2015年10月~2016年10月我院运动医学中心择期腰麻硬膜外联合麻醉下膝关节镜前交叉韧带重建手术,ASA Ⅰ~Ⅱ级。
排除标准:患者拒绝加入该临床试验;股神经损伤;合并严重心血管疾病;对试验中所用到的药物过敏;穿刺处有感染;理解障碍(无法理解疼痛评定方法);近期阿片类药物应用史。
采用计算机生成的随机数字表将患者随机分为2组,每组30例,共60例。在麻醉前进行超声联合神经刺激器引导下单次股神经阻滞,R组注射罗哌卡因50 mg+生理盐水共20 ml;RD组为罗哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理盐水共20 ml。2组一般资料比较见表1,有可比性。
盲法:向患者讲解试验流程并于入组前签署知情同意书,患者不知道入组情况;进行股神经阻滞的麻醉医生不知道入组情况,由不参与评估和随访的护士根据随机分组情况准备药物,股神经阻滞由熟悉此技术的同一名麻醉医师实施;随访医生不参与神经阻滞和药物配备,不知入组情况。
表1 2组一般资料比较(n=30)
1.2 麻醉方法
监测无创动脉压、心电图、脉搏血氧饱和度后,由同一位医师行超声联合神经刺激器引导下股神经阻滞。常规消毒、铺巾,将超声探头(HFL 50/13-6 MHz,SonoSite M-Turbo,美国)平行腹沟股放置于大腿根部,显露股动脉、股神经,在进针点1%利多卡因局部浸润,应用平面外技术,使用神经刺激针(StimuLong Plus NanoLine Facet 19G×50 mm,PaJunk,德国),针尖到达股神经附近,同时打开神经刺激器(B Braun,Stimuplex HNS II,德国),刺激电流从1.0 mA(频率2 Hz)引出股四头肌的提髌运动,当神经刺激器电流减至0.3~0.5 mA(0.1 ms,2 Hz)仍可见提髌运动时,认为位置合适。回抽无血后,在股神经周围注入提前准备好的药物:R组为罗哌卡因50 mg+生理盐水共20 ml,RD组为罗哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理盐水共20 ml。对股神经支配区域进行针刺觉测试,30 min内未出现完全感觉阻滞认为阻滞失败[8]。记录心动过缓(心率<45次/min)、低血压(较基础值下降30%)及低氧(SpO2<90%)的发生率,并采取相应措施处理。
由患者所在手术间的主管麻醉医生进行常规腰麻硬膜外联合麻醉。
1.3 观察指标
术后由对给药方案不知情的同一名研究人员于术后6、8、12、24、36、48 h进行随访,记录静息和运动时疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)。告知患者术后任何时候当自觉VAS≥4分时记录此时时间作为术后镇痛持续时间,并可要求给予哌替啶25 mg作为补救镇痛措施。术后患者可口服双氯芬酸钠,记录48 h内口服次数。
1.4 统计学方法
2 结果
2组股神经阻滞均获成功。RD组镇痛持续时间(33.8±21.3)h,较R组(9.6±4.3)h长(t=6.098,P=0.000)。
2组均未出现心动过缓、恶心、呕吐、低血压、出血等不良反应。术后RD组6例应用哌替啶25 mg肌注,R组为13例,均发生在术后6 h内,2组无统计学差异(χ2=3.774,P=0.052)。术后口服双氯芬酸钠的次数2组无统计学差异[中位数0(0~2)次vs.0 (0~4)次,Z=-0.923,P=0.356]。
2组各时点静息及运动时疼痛VAS评分比较见表2。RD组术后6、8、12 h静息及运动VAS评分均低于R组(P<0.05),RD组术后24 h静息VAS评分低于R组(P<0.05),运动VAS评分2组无差异(P>0.05),2组术后36 h差异无显著性(P>0.05)。
表2 2组各时点静息及运动VAS评分比较(n=30)
3 讨论
右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有剂量依赖性的镇静催眠作用,还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等特点。1999年美国FDA批准将其用于重症监护病房的镇静。在围术期“规定范围之外”的应用表明[9],右美托咪定还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用。应用右美托咪定对围手术期患者进行镇痛镇静治疗,缩短住院时间,又增加患者术后舒适度,有利于术后康复训练,这也为加速康复医学(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)起到积极的作用[10]。
本研究中,我们通过在股神经阻滞中加入右美托咪定来达到延长镇痛持续时间的目的。关于α2肾上腺素能受体激动剂可以产生镇痛、镇静的机制目前并不十分清楚,有研究认为是多种因素作用的结果。Brummett等[11]对大鼠坐骨神经阻滞的研究显示,右美托咪定可以延长布比卡因作用时间,并且对神经没有损害作用。该作者另一项研究中[9],观察到右美托咪定联合罗哌卡因阻滞大鼠坐骨神经,可通过阻断超极化激活的阳离子通道来达到延长镇痛持续时间的结果。Kosugi等[12]观察到高浓度右美托咪定可以抑制青蛙坐骨神经的复合动作电位,却没有发现α2肾上腺素能受体激活神经浓度的依赖性和可逆性。
本研究同样显示右美托咪定联合罗哌卡因组镇痛持续时间明显延长,术后12 h内静息与运动VAS评分也更低,且术后不增加恶心、呕吐等麻醉相关并发症。本研究的局限性在于没有设计不同浓度右美托咪定的比较,应做进一步观察。研究结果尚需大样本多中心研究及循证医学证据进一步佐证。