上肢深静脉血栓形成的诊治进展

2018-10-29综述栾景源审校

中国微创外科杂志 2018年10期

王谦综述栾景源李选* 审校

(北京大学国际医院介入血管外科，北京 102206)

上肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在上肢深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常见于锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉。上肢DVT约占所有DVT的4%～10%[1,2]，并非罕见，但可供学习查阅的文献有限。本文针对上肢DVT的诊治进展进行综述。

1 病因及危险因素

上肢DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝血功能异常，分为原发性和继发性。

1.1 原发性上肢DVT

原发性上肢DVT是指病史中没有明显的诱发因素，无确切的原因，约占上肢DVT的20%～33%[3]。原发性上肢DVT主要分为特发性(无诱发因素)上肢DVT和Paget-Schroetter综合征两类。特发性上肢DVT没有潜在的解剖原因或是特定的诱发因素。Paget-Schroetter综合征多伴有胸廓出口综合征，60%～80%的患者与上肢过度活动有关[4]。锁骨下静脉走行于锁骨及第一前肋骨之间，在上肢活动过程中，该间隙变窄，压迫锁骨下静脉[5]，反复运动导致内皮损伤，最终诱发血栓形成。

1.2 继发性上肢DVT

继发性上肢DVT是指能找到诱发上肢DVT的原因，约占所有上肢DVT的66%～80%[6]，静脉内导管和恶性肿瘤是最常见原因。继发性上肢DVT中93%有静脉内导管[7]，导管诱发上肢DVT常与导管直径，材料(聚乙烯、聚氯乙烯>硅、聚氨酯)，尖端位置，导管感染，静脉管径等因素相关[8～10]。Adelborg等[11]随访1087例上肢DVT，其中232例(21.3%)患有癌症。

2 临床表现

上肢DVT的临床表现多样。手臂水肿最多见，最高达96.7%[12]，30%～50%的患者表现为某种形式的肢体疼痛，15%表现为红斑，5%无任何症状[4]。也可见青紫、颈静脉怒张[13]、低热等症状。有时在上肢近端或上胸壁皮下可见突出的浅静脉(Urschel征，图1[14])。无症状上肢DVT常会以肺栓塞等并发症为首发症状。

图1 Urschel征：上肢近端或上胸壁皮下可见突出的浅静脉[14]

蓝色炎性疼痛症(phlegmasia cerulea dolens,PCD)是较严重的临床表现，也是外周静脉血栓的一种特殊类型，常表现为严重水肿、剧烈疼痛、青紫色皮肤。经典的PCD常见于下肢DVT，称为疼痛性股青肿。在上肢DVT中少见，占2%～5%[15]。Greenberg等[16]总结38例上肢PCD，认为上肢PCD发生时，静脉内压力增高、间质压力增高(液体外渗到间质内)、低血容量和随后减少的毛细血管血流，这些因素可致动脉灌注不足，引起肢体缺血[17]。若不及时治疗，上肢PCD可迅速发展为静脉性坏疽，致使截肢和死亡风险增加[18]。

3 诊断

对于上肢DVT的诊断，无论是否有典型临床表现，均需进一步辅助检查，明确诊断，以免误诊和漏诊。

3.1 临床风险评估

用于诊断下肢DVT的Wells评分已被广泛认同，但上肢DVT还没有被广泛认同的评分。2008年，Constans等[19]提出上肢DVT的风险评分，见表1。

表1 Constans评分表[19]

3.2 辅助检查

3.2.1 血D-二聚体(D-dimer) D-dimer是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。Merminod等[20]认为其可能具有较高的阴性预测价值，并可作为除外上肢DVT的诊断方法，但一直没有足够的证据支持这一点。Sartori等[21]报道D-dimer诊断上肢DVT的敏感性和特异性分别为92%和60%，阴性预测值为98%。

其他情况如手术后、妊娠时D-dimer也会增高，并且会随着年龄的增长而增高，因此在高龄人群中D-dimer的特异性会更低。对于50岁以上人群，将D-dimer检测的正常值上限定为患者年龄×10 μg/L也许会增加特异性[22]。使用年龄校正后的D-dimer阈值联合风险评估，增加了诊断肺栓塞的阴性预测价值，在75岁以上老人中尤其显著[23]。van Es等[24]的研究显示，在疑似上肢DVT的诊断中，使用D-dimer固定阈值可使21%患者免于进一步行影像学检查和抗凝治疗，而采用年龄校正后的D-dimer阈值可使该比例提高到25%。越来越多有利的数据，使得D-dimer测定在临床疑似上肢DVT的诊断检查中，起到重要作用。

3.2.2 彩色多普勒超声检查超声具有非侵入性、廉价和不受辐射的特点，成为诊断上肢DVT的首选方法。超声的灵敏性和特异性报道不一，Di Nisio等[25]的研究显示其具有较高的灵敏性(97%)和特异性(96%)。超声有其局限性，对于有症状且超声检查无明确阳性结果时，通常建议行血管造影等影像学检查进一步明确诊断。

3.2.3 静脉造影静脉造影目前被广泛认为是诊断上肢DVT的“金标准”。在超声结果不确定，且临床高度怀疑上肢DVT时，可以行静脉造影。缺点是有创、造影剂过敏及肾毒性、有辐射等。

3.2.4 CT静脉成像或磁共振静脉成像可用于静脉血栓的诊断，对解剖异常或胸廓出口梗阻的诊断具有优势[26]。

3.2.5 磁共振直接血栓成像(magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI) 通过识别新鲜血栓中的血红蛋白来对血栓进行辨别。Theia研究[27]正在评价MRDTI在临床怀疑下肢DVT复发中的应用，但目前未见大型试验评价其在诊断上肢DVT中的应用价值。将MRDTI用于诊断上肢DVT还在探索阶段，Dronkers等[28]报道3例已明确诊断上肢DVT者进行MRDTI检查，全部得出阳性结果。MRDTI因无辐射和造影剂过敏等风险[29]，有望成为诊断上肢DVT的一种新选择。

3.3 诊断策略及流程

ARMOUR试验中，将Constans评分表中1分及以下归为“上肢DVT低可能性”，2分及以上归为“上肢DVT高可能性”，并提出一套诊断流程，称为ARMOUR策略[30](图2)。

4 治疗

4.1 抗凝治疗

无论原发性还是继发性上肢DVT，是否抗凝治疗一直存在争议。目前尚缺乏大宗的随机对照试验数据，治疗建议主要来源于研究下肢DVT试验中的间接证据、小型的观察性研究及对上肢DVT自然病程的理解。对于腋静脉及其近心端静脉的急性上肢DVT，美国胸科医师学会(American College Of Chest Physicians，ACCP)建议仅抗凝治疗[31]。

*高风险病人包括中心静脉导管、起搏器、活动期肿瘤、年龄>75岁#当超声检查结果为不确定时，3～5天后应复查超声，若结果仍是不确定，需要行CT静脉成像检查图2 AMOUR策略[30]

4.1.1 抗凝药物的选择 ACCP9[32]建议首选低分子肝素和磺达肝葵钠，其次为普通肝素静脉输注、普通肝素皮下注射，但ACCP10中未提及。基于EINSTEIN试验的结果，利伐沙班被正式批准用于静脉血栓栓塞症的治疗[33,34]。在下肢DVT非肿瘤患者的治疗中，建议直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant，DOAC)优于维生素K拮抗剂[31]。但DOAC用于上肢DVT还在尝试阶段。Montiel等[35]使用瑞典国家抗凝登记处(AuriculA)的数据回顾性评估55例因上肢DVT接受DOAC治疗者，治疗期间复发率2%(1/55)，停止治疗后复发率4%(2/55)，无死亡，无严重出血，非严重出血发生率2%(1/55)。Davies等[36]的研究表明，利伐沙班对上肢DVT的治疗显示出了一定的疗效，然而需要重视治疗过程中的出血事件和致命肺栓塞。在利伐沙班被推荐使用前，需要进一步的研究来证实其安全性。另外，无论是否为静脉导管继发的上肢DVT，暂时没有理由采取不同的抗凝方式[37]。

4.1.2 抗凝期限 2012年英国血液学标准委员会(BCSH)[38]提出2B级证据：上肢DVT肝素抗凝至少5天，随后过渡华法林，使用华法林的期限暂没有非常明确的数据，3～6个月似乎具有安全性和较低的复发率。ACCP9[32]建议：累及腋静脉及其近心端上肢静脉的血栓，建议抗凝至少3个月。

4.2 溶栓治疗

溶栓的目的是早期恢复静脉通畅，降低血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的风险[39]。溶栓分为系统性溶栓和导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)。目前溶栓治疗的药物、方式、并发症等研究多集中于下肢DVT[40～42]。Mahmoud等[43]报道CDT治疗24例上肢DVT，将闭塞静脉再通和新鲜血栓清除作为溶栓即时成功的衡量标准，手术成功率为91.7%(22/24)，溶栓中位时间21.1 h，无术中并发症发生；1年二期通畅率为91.7%(22/24)，1年复发率为0。因为溶栓的出血风险较大，而且没有大规模的临床试验证实溶栓确实能降低上肢PTS发生率，所以ACCP10[31]建议上肢DVT单纯抗凝即可，但同时提到以下情况可以选择溶栓治疗：①满足如下条件者将有可能从溶栓中获益，包括严重的症状，血栓涉及大部分腋静脉、锁骨下静脉，症状<14天，一般状况良好，预期寿命>1年，低出血风险；②有条件行CDT；③病人高度重视PTS的预防；④病人可接受复杂的起始治疗、高成本以及溶栓治疗出血的风险。

4.3 药物-机械血栓清除(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)

PMT是指用一系列导管装置通过抽吸、研磨、切碎等方法清除血栓，并可联合药物溶栓。Mahmoud等[43]报道PMT治疗19例上肢DVT，将闭塞静脉的再通和新鲜血栓的清除作为溶栓即时成功的衡量标准，PMT手术成功率为100%(19/19)，溶栓中位时间0.33 h，无术中并发症；1年二期通畅率为94.7%(18/19)，1年复发率为0。Kärkkäinen等[44]报道，采取PMT治疗21例上肢DVT，血栓清除成功率达95.5%(21/22)，因此认为PMT在早期清除血栓方面是有效的。

4.4 超声辅助经导管直接溶栓(ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis,UACDT)

超声的能量可以打碎血栓，或在低强度超声波下分裂纤维蛋白链而不打碎血栓，局部联合使用溶栓药物，能强化药物渗透血栓内部。Ozcinar等[45]报道UACDT治疗16例上肢DVT，血栓完全清除率68.8%(11/16)，部分清除率18.8%(3/16)，出血发生率25%(4/16，包括2例消化道出血，2例穿刺点出血)。关于UACDT，期待未来有更多大样本的数据。

4.5 上腔静脉滤器置入

上肢DVT有抗凝禁忌、抗凝治疗引起并发症等情况下，可考虑置入上腔静脉滤器[46]，但这些均是低级别证据，或许可以借鉴下腔静脉滤器置入相关意见：对于单纯抗凝治疗的DVT，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者，建议置入下腔静脉滤器[47]；应严格掌握滤器置入适应证[48]。上腔静脉滤器置入的常见并发症有上腔静脉穿孔、上腔静脉血栓形成、气胸以及心脏压塞等。急性心脏压塞较多见，但Dalvie等[49]报道1例上腔静脉滤器取出16日后延迟出现心脏压塞。PREPIC试验[50]显示，8年内腔静脉滤器减少了肺栓塞的发生，但是增加了下肢DVT的复发，并且没有提高生存率。上腔静脉滤器置入后是否会增加上肢DVT的远期复发率，目前还没有明确的数据。