第2代骶神经调节治疗难治性下尿路症状(附45例报告)

连 冠 肖远松 胡卫列

(陆军军医大学附属广州临床医学院泌尿外科，广州 510000)

骶神经调节(sacral neuromodulation，SNM)可治疗各种难治性下尿路功能障碍[1，2]。SNM短期治疗效果较好，长期疗效稳定[3～5]。2000年SNM引入中国，已取得初步经验[6，7]。第2代SNM 在2014年6月引入中国，临床应用报道少，同时缺乏长期随访资料。我科2015年6月～2017年11月采用第2代SNM治疗难治性下尿路症状(指难治性下尿路功能障碍患者出现的典型临床症状，如难治性急迫性尿失禁、顽固性尿急尿频综合征及特发性尿潴留等[8])45例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男22例，女23例。年龄14～81岁，平均47.1岁。临床症状主要为尿频尿急17例，尿失禁14例，非梗阻性尿潴留14例。均接受长期保守治疗，但疗效不佳或无效。

病例选择标准：难治性膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)、特发性尿潴留[8]，除外妊娠、泌尿系结石梗阻、器质性膀胱出口梗阻病变、凝血功能障碍、膀胱严重排空不全但拒绝自行清洁导尿、泌尿系肿瘤、上尿路扩张、膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎者。

1.2 方法

SNM具体方法见文献[8]。Ⅰ期术中采用C形臂X线机辅助定位。局麻下俯卧位行Ⅰ或Ⅱ期手术。SNMⅠ期自固定电极植入后，患者进入测试期。治疗前3 d及测试治疗过程中记录排尿日记、1 h尿垫试验、生活质量评分(quality of life，QOL)、膀胱过度活动症评分(Overactive Bladder Symptom Score,OABSS)、膀胱残余尿量(B超测定)、最大尿流率等。Ⅰ期治疗后患者的主要症状改善程度达到或超过50%且疗效达到患者预期，判定为治疗有效[2]，行Ⅱ期手术治疗。由于第2代SNM治疗费用昂贵，虽依据判定标准认为治疗有效，但疗效未达到患者预期，亦不行Ⅱ期手术治疗。Ⅱ期永久性刺激器采用美国美敦力公司第2代刺激器(3058型)。

1.3 统计学处理

2 结果

Ⅰ期手术时间70～110 min，平均90 min。40例穿刺S3孔(左S3 24例，右S3 16例)，5例非S3孔(左S2 3例，右S4 2例)。Ⅰ期术后住院5～8 d，平均7 d。Ⅰ期体验治疗15～30 d，平均23 d。Ⅰ期治疗结束22例因体验治疗效果不佳或疗效未达到患者预期(5例因疗效未达到患者预期)，术后4～5周局麻下实施电极拔除，电极拔除手术时间15～30 min，平均22 min。 23例最终接受Ⅱ期永久刺激器植入(尿急尿频10例，尿失禁7例，非梗阻性尿潴留6例)。Ⅱ期手术时间49～60 min，平均55 min，Ⅱ期术后住院时间3～4 d，平均3.5 d，Ⅰ、Ⅱ期转换率51.1%。23例Ⅱ期术后随访6～9个月，平均7个月，均无局部感染及疼痛、刺激感消失、电极移位、非预期性刺激、突发电击感、刺激器自发关机或其他不可逆不良反应出现，术前后观察指标差异均有统计学意义(表1～3)。随访中，1例神经源性膀胱功能障碍Ⅱ期术前及随访截止时排尿困难、尿潴留症状虽有好转，但仍需间歇清洁导尿辅助排尿。

表1 10例尿频、尿急术前后比较

表2 7例尿失禁术前后比较

表3 6例尿潴留术前后比较

3 讨论

目前，美国FDA批准SNM适应证：①难治性急迫性尿失禁、顽固性尿频-尿急综合征；②特发性尿潴留；③排便功能障碍[9]。此外，SNM对神经源性膀胱[10]、盆底疼痛综合征[11]、间质性膀胱炎[12]、慢性便秘[13]和性功能障碍[14]均有一定疗效。

国外一项前瞻性多中心研究[15]证实SNM的远期效果：41例急迫性尿失禁随访3年，59%的患者每天漏尿次数减少50%以上，32%完全控尿；29例尿频尿急随访2年，56%的患者每天排尿次数减少50%以上。本组17例尿急尿频症状，10例(58.8%)接受Ⅱ期永久刺激器植入术，末次随访与术前相比，24 h排尿次数、24 h排尿量、QOL评分、夜尿次数均明显改善(P<0.05)；14例有尿失禁症状，7例(50%)接受Ⅱ期永久刺激器植入术，末次随访与术前相比，24 h漏尿次数、OABSS评分、1 h尿垫试验、QOL均有明显改善(P<0.05)，患者生活质量明显提高。另外，本组有5例虽然依据判定标准认为治疗有效，但疗效尚未达到患者预期，最终未行Ⅱ期手术，同时也说明SNM并不能改善患者全部的下尿路症状，Ⅱ期手术的适应证除上述文献标准外，也应重点考虑患者对治疗的主观预期值。陈国庆等[16]对40例合并多种症状的神经源性膀胱进行SNM体验治疗，经过1～3周的评估，尿频、尿急症状有效率达到59.1%，尿失禁症状有效率为72.2%。Sievert等[17]报道10例T12以上脊髓完全损伤，进行早期双侧SNM植入，平均随访26.2月，SNM可以阻止患者出现尿失禁，原因在于在膀胱无反射阶段早期行双侧SNM植入，可使C纤维保持沉默，避免发展成逼尿肌过度活动。SNM的治疗效果可能是由躯体传入神经纤维介导的，因为在SNM治疗时采用的刺激强度，即使是内脏传入神经纤维中有髓鞘的A-δ纤维也不会激活[18]。SNM通过刺激骶神经抑制膀胱传入活动，阻断异常感觉向脊髓和大脑传递；抑制中间神经元向脑桥排尿中枢的感觉传递；直接抑制传出通路上的骶副交感神经节前神经元；还能够抑制膀胱尿道反射，关闭膀胱颈口；这种机制阻止非随意排尿(反射排尿)，但并不抑制随意排尿[19]。

非梗阻性尿潴留多是由于膀胱逼尿肌活动低下和尿道括约肌松弛异常造成的，严重影响病人生活质量，甚至造成肾脏功能损伤。SNM 能恢复膀胱感觉，使膀胱感到憋涨，刺激尿道括约肌松弛，促使排尿[20]。Elneil等[21]报道女性患者测试阶段成功率超过80%。本组14例非梗阻性尿潴留，6例(42.3%)有效，末次随访与术前相比，膀胱残余尿量明显减少(P<0.05)，最大尿流率增加(P<0.05)，QOL获得显著改善(P<0.05)。Saber-Khalaf等[22]对21 例男性非梗阻性尿潴留行SNM治疗，Ⅰ期术后14 例(66.7%)测试阶段取得成功。这些研究都是单中心，病例数有限，病例选择标准不一，虽然都使用美国美敦力公司骶神经刺激器，由于手术方法不同，骶神经刺激器也不属于同一代产品，不便相互比较。Kessler等[23]认为传入通路在神经调节中起肯定作用，可能是通过脊髓-延髓-脊髓通路上行至脑桥排尿中枢进行神经调节的。Dasgupta等[24]指出在尿道括约肌功能紊乱的患者中，与排尿有关的脑干和皮质中枢发生异常活动，SNM 可以恢复脑干的自身调节，抑制扣带回活动的衰减，从而调节尿道括约肌。此外，Goh等[25]报道尿潴留患者如果术前每次排尿量>50 ml，治疗成功率会更高。

第2代SNM治疗部分难治性下尿路症状安全有效，能够改善患者的生活质量，随访未见明显不良反应。