卵巢子宫内膜异位囊肿术后辅助疗法的效果比较

朱璇

子宫内膜异位症(EMT)是指具有活性的子宫内膜组织可生长到子宫体以外的全身任何部位。EMT可分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠膈型、盆腔外型, 其中以卵巢型最为多见［1-3］, 即卵巢子宫内膜异位囊肿 (OEM), 俗称巧克力囊肿 ,约占17%～44%［4］。由于EMT是激素依赖型疾病, 所以高发年龄亦是在育龄期, 76%在25～45岁之间。目前腹腔镜手术已成为诊断EMT的金标准和首选手术方法［5］。但EMT具有较强的种植、侵蚀以及转移能力, 单纯的手术治疗效果不佳,术后极易复发, 且手术对卵巢实质组织和血管的损伤是必然存在的, 并在一定程度上降低卵巢储备功能。本文旨在探讨分别对OEM行腹腔镜手术患者联合LNG-IUS、GnRH-a、孕三烯酮以及不使用任何辅助治疗四种方法进行治疗, 观察比较其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月～2016年12月在本院进行检查且行腹腔镜下OEM剥除手术的患者134例, 所有患者年龄25～44岁, 平均年龄(33.34±7.35)岁。根据联合治疗方法的不同将患者分为四组：Ⅰ组(36例)、Ⅱ组(34例)、Ⅲ组(30例)、Ⅳ组(34例)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在全身麻醉(全麻)下行腹腔镜OEM剥除术：先分离粘连, 再进行剥除, 用可吸收线连续缝合剩余正常组织, 成形卵巢。术后切除物均送病理化验。手术顺利, 均未发生围手术期并发症。由同一组医生完成所有患者手术。

1.2.2 辅助治疗方法

1.2.2.1 Ⅰ组 给予LNG-IUS治疗。与患者详细沟通并签署知情同意书后, 术后1个月月经来潮第3～5天进行LNGIUS放置术, 术后使用常规抗菌药物预防感染。

1.2.2.2 Ⅱ 组 给 予 醋 酸 曲 普 瑞 林 (IPSEN PHARMA BIOTECH)治疗。肌内注射 , 3.75 mg/ 次 , 1 次 /28 d, 连续治疗3个月。

1.2.2.3 Ⅲ组 给予孕三烯酮胶囊(华润紫竹药业)治疗。口服 , 2.5 mg/次 , 2 次 /周 , 连续治疗 3 个月。

1.2.2.4 Ⅳ组 不使用任何辅助治疗。

四组均分别在术前、术后3个月、6个月各复查一次。

1.3 观察指标及判定标准 比较四组患者术前、术后3月、术后6月的卵巢储备功能指标(FSH、E2、AMH、AFC、卵巢体积、CA125、VAS评分)以及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者治疗后卵巢功能比较 术前, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者FSH水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月,Ⅰ组FSH水平高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月, Ⅰ组、Ⅳ组患者FSH水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；Ⅰ组FSH水平高于Ⅱ组、Ⅲ组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前、术后3个月、术后6个月, Ⅰ组患者E2水平均高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前, 四组患者AMH、VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月, 四组 AMH比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月, Ⅱ组患者 AMH高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后3、6个月, Ⅳ组VAS评分均高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前、术后3个月, Ⅳ组AFC明显高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月, 四组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术前、术后3个月, 四组卵巢体积比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月, 四组卵巢体积比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), Ⅳ组 ＞Ⅱ组 ＞Ⅲ组 ＞Ⅰ组。术前 , Ⅱ组CA125水平高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅰ组和Ⅳ组CA125水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月, Ⅱ组CA125水平高于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 其他三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月, Ⅰ组CA125水平低于其他三组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 其他三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 采用辅助疗法的三组不良反应发生情况比较 Ⅰ组不良反应发生率最低, Ⅰ和Ⅱ组比较, Ⅱ和Ⅲ组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；Ⅰ和Ⅲ组比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表1 四组患者治疗后卵巢功能比较(±s)

表1 四组患者治疗后卵巢功能比较(±s)

注 ：与Ⅰ组比较 , aP＜0.05 ；与Ⅱ组比较 , bP＜0.05 ；与Ⅳ组比较 , cP＜0.05

指标 时间 Ⅰ组（n=36） Ⅱ组（n=34） Ⅲ组（n=30） Ⅳ组（n=34）FSH（U/L） 术前 6.70±2.10 6.50±2.10 6.70±1.50 7.17±1.50术后 3 个月 6.30±2.30 4.18±1.60a 5.26±3.80a 5.30±2.30a术后 6 个月 6.30±2.10 3.31±1.90a 4.81±4.70a 6.27±4.80 E2（U/L） 术前 290.6±102.9 268.6±52.9a 254.2±22.6a 232.2±19.3a术后 3个月 261.4±134.1 158.4±68.1a 186.3±34.1a 124.4±13.1a术后6个月 287.6±196.0 229.2±97.5a 191.2±5.8a 202.1±6.3a AMH（ng/ml） 术前 2.49±1.90 2.13±1.00 2.05±0.30 2.21±0.90术后 3个月 1.17±1.80 1.13±1.20 0.87±1.50 0.91±1.20术后 6 个月 2.98±2.00b 3.43±0.70 3.09±0.50b 2.47±1.40b AFC（个） 术前 5.37±1.76c 5.12±1.97c 4.12±1.56c 6.25±1.38术后 3 个月 5.11±1.31c 5.27±2.00c 4.36±1.82c 6.00±1.40术后 6个月 5.83±1.67 5.85±2.09 5.93±2.07 5.51±1.56卵巢体积（cm3） 术前 15.23±10.71 18.26±6.61 16.91±11.32 14.26±5.81术后3个月 8.36±4.30 15.12±5.96 13.77±3.22 15.43±6.56术后6个月 6.39±3.87 14.43±5.01 12.36±4.19 15.76±6.65 CA125（U/ml） 术前 56.23±13.78b 60.55±11.81 53.05±17.55b 55.32±19.36b术后 3 个月 30.25±20.11b 33.43±15.68 31.54±18.07b 31.54±18.07b术后 6个月 22.67±11.64 28.85±18.74a 29.44±9.67a 29.44±9.67a VAS评分（分） 术前 7.04±1.44 6.78±2.24 6.89±1.46 6.72±1.05术后 3 个月 2.03±0.24c 1.96±2.24c 2.33±0.76c 3.76±0.28术后 6 个月 1.05±1.12c 1.75±0.79c 2.18±1.73c 4.07±0.34

表2 采用辅助治疗的三组不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

3.1 EMT的特点 EMT属于雌激素依赖性疾病, 目前 , 治疗EMT的措施以腹腔镜手术治疗为主, 但腹腔镜手术过程中只能切除肉眼能分辨的异位子宫内膜病灶, 而对于肉眼不能分辨的病灶、侵袭组织较深的病灶、腹膜后病灶或粘连严重的病灶均不能完全切除。这些术中不能切除干净的微小病灶,术后在性激素的作用下会再次生长；与此同时, 腹腔镜手术自身亦可造成术中子宫内膜异位病灶的扩散、种植和浸润［6］。

3.2 不同辅助方法的治疗机理及优缺点 LNG-IUS是一种新型的含有孕激素的宫内节育器, 有效期可长达8年以上。宫内局部高浓度的左旋18-甲基炔诺酮(LNG)能够抑制雌、孕激素受体在子宫内膜的合成, 使得子宫内膜对于血循环中的正常水平雌激素调节作用的敏感性下降, 从而发挥显著的抗内膜增生作用［7］。

GnRH-a是一种10肽激素, 在体内有下丘脑分泌 , 能够作用于垂体前叶细胞, 消耗促性腺激素释放激素(GnRH)受体, 从而抑制机体合成FSH和促黄体生成素(LH), 降低雌激素水平, 形成“假绝经”现象, 使肉眼不能看见或者使浸润组织较深的病灶萎缩, 从而降低或推迟术后复发［8］。

孕三烯酮是一种三烯19去甲甾体类化合物, 具有较强的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用, 也有抗促性腺激素的作用, 长期服用会减少下丘脑及垂体轴的促性腺激素的分泌, 抑制排卵, 降低体内雌激素水平, 抑制子宫内膜及异位病灶生长, 并有弱的雄激素活性, 使体内游离雄激素水平升高 , 直接抑制子宫内膜 , 导致异位内膜萎缩甚至吸收［9,10］。

综上所述, 腹腔镜治疗EMT后联合使用辅助疗法不仅可以保护卵巢、改善卵巢储备功能, 还可降低EMT复发率,既能提高患者的生活质量, 又能利于患者受孕。LNG-IUS对卵巢功能的影响较小且副作用少, 患者依从性强, 对于无生育要求的患者来说, 不失为优先的选择。而对于有生育要求的患者来说, GnRH-a类药物可以起到“药物性卵巢切除”效果, 可控制EMT的复发, 所以该类药物较适合在有生育要求人群中推广。