纳布啡或舒芬太尼联合氟比洛芬酯用于妇科开腹手术术后镇痛的效果观察

李依泽 杨勇

纳布啡是一种阿片受体激动- 拮抗剂, 对κ受体完全激动, κ受体激动剂是对内脏痛有效的镇痛剂, 镇痛效果强,镇痛起效快 , 镇痛时间久 , 对 μ 受体具有部分拮抗作用 , 使呼吸抑制和依赖的发生率降低。对于纳布啡相关术后自控镇痛临床研究目前较少, 多集中在硬膜外镇痛方案［1］。目前国内临床静脉术后自控镇痛多为舒芬太尼、丁丙诺啡、氟比洛芬酯等单独或联合镇痛方案。因此, 本研究拟在联合应用氟比洛芬酯的情况下, 探讨纳布啡用于妇科开腹手术术后患者自控静脉镇痛, 观察其镇痛效果和不良反应, 并与舒芬太尼进行对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年10月～2018年5月180例妇科开腹手术患者作为研究对象。入选标准：年龄19～65岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；拟行妇科择期开腹手术(如子宫切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢肿物切除术等)；体质量指数(BMI)19～29 kg/m2；同意自愿入组本试验患者。所有患者无非甾体类抗炎药过敏史、神经系统疾病史、慢性疼痛病史、药物成瘾及酗酒、长期应用阿片类药物史、肝肾功能障碍、电解质明显异常、胃肠道疾病史、心肺疾病史。180例患者随机分为五组：S组(40例)、N30组(40例)、N40组(40例 )、N50组 (40例 )、N70组 (20例)。

1.2 全身麻醉方法 术前用药：甲强龙40 mg, i.v.；麻醉诱导：咪达唑仑 0.1 mg/kg, 舒芬太尼 0.5 µg/kg, 依托咪酯 0.3 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg；术中麻醉维持：吸入1%七氟醚, 静脉输注丙泊酚 3～6 mg/(kg·h), 追加罗库溴铵 0.3 mg/(kg·h)维持肌松, 保持血压波动不超过术前水平的20%；全身麻醉复苏：切口缝皮前停用七氟醚, 待自主呼吸潮气量＞300 ml、呼之睁眼, 给予肌松药拮抗剂新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg消除神经肌肉阻滞作用；患者情况允许下, 将患者送至麻醉复苏室 , 观察时间 ＞1 h。

1.3 术后镇痛方法 S组：氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼40 μg；N30 组：氟比洛芬酯 100 mg＋纳布啡 30 mg；N40 组：氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡40 mg；N50组：氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡 50 mg ；N70 组 ：氟比洛芬酯 100 mg ＋纳布啡70 mg。各组加入盐酸托烷司琼注射液2 mg, 用生理盐水稀释为200 ml, 注入福尼亚微量电子泵内, 各组背景剂量为0.06 ml/(kg·h), 自控给药剂量 1 ml/次 , 自控给液间隔时间15 min。

1.4 观察指标及判定标准 ①VAS评分：评分为0分, 则为无痛 ；评分为 1～2 分 , 则为良好 ；评分为 3～4 分 , 则为基本满意 ；评分为 5～9 分 , 则为差 ；评分为 10 分 , 则为剧痛。②不良反应：包括呼吸抑制、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

五组患者术后切口痛VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；N30组、N40组、N50组、N70组患者术后内脏痛VAS评分低于S组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)；N40组、N50组、N70组患者术后内脏痛VAS评分低于N30组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。N50组镇痛效果良好, 但因恶心呕吐发生率为50%(20/40), 患者于术后24 h停用电子镇痛泵；N70组镇痛效果良好, 但因恶心呕吐发生率为100%(20/20),于术后6～8 h停用电子镇痛泵；S组恶心呕吐发生率为5%(2/40), N30组无恶心呕吐发生(0), N40组恶心呕吐发生率为7.5%(3/40), S组、N30组、N40组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；各组无高血压、低血压、心动过速、皮肤瘙痒等不良反应发生。见表1。

表1 五组患者术后切口痛、内脏痛VAS评分比较(±s, 分)

表1 五组患者术后切口痛、内脏痛VAS评分比较(±s, 分)

注 ：与 S 组比较 , aP＜0.05 ；与 N30 组比较 , bP＜0.05

组别 例数 术后1 h 术后4 h 术后24 h 术后48 h切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛 切口痛 内脏痛S 组 40 2.51±0.33 2.67±0.42 2.53±0.37 2.52±0.44 2.31±0.35 2.61±0.47 2.23±0.29 2.33±0.29 N30组 40 2.46±0.31 2.04±0.22a 2.27±0.20 2.12±0.19a 2.21±0.28 2.14±0.23a 1.96±0.13 2.11±0.15a N40 组 40 2.24±0.15 0.99±0.21ab 1.88±0.14 0.82±0.14ab 1.90±0.21 0.56±0.12ab 1.83±0.18 0.57±0.07ab N50 组 40 2.41±0.36 0.95±0.17ab 1.89±0.12 0.67±0.13ab 1.95±0.24 0.61±0.05ab 1.78±0.16 0.52±0.10ab N70 组 20 2.11±0.23 0.52±0.09ab 1.89±0.16 0.52±0.10ab 1.78±0.13 0.55±0.08ab 1.79±0.09 0.42±0.08ab

3 讨论

纳布啡是一种激动剂-拮抗剂型止痛药, 在相同体重下口服给药, 纳布啡与吗啡镇痛效果相似。在中到重度疼痛患者(多数是术后疼痛患者)的研究中, 纳布啡的镇痛效果与相同剂量的吗啡相近, 并且在 “平衡”麻醉技术的应用中有令人满意的麻醉效果, 即使用于心脏疾病患者, 纳布啡也没有引起明显的血流动力学改变。由于吗啡的应用多伴有呼吸抑制、恶心、呕吐、排尿困难和皮肤瘙痒等一些不良反应,随着吗啡应用时间的延长可发生阿片耐受和痛觉过敏, 限制了吗啡的临床使用, 因此, 选择吗啡有效的替代品是临床亟待解决的一大难题［2］。纳布啡副作用较吗啡小, 有呼吸抑制封顶效应、血流动力学影响小, 可用于心功能不全、冠心病、心肌梗死患者, 降低阿片耐受和痛觉过敏的发生率, 提高镇痛药物临床应用的安全性和合理性, 从而提高了医疗质量, 因此纳布啡可能成为中重度疼痛治疗上吗啡的有效替代品［3-6］。

目前临床自控镇痛多为舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛、氟比洛芬酯等单独或联合镇痛方案［3,4］。本研究选择氟比洛芬酯联合镇痛, 原因如下：①多模式镇痛, 镇痛协同作用,以达到充分的镇痛；②减少阿片类或阿片类激动/拮抗药物使用, 较少副作用；③本科室应用氟比洛芬酯联合阿片类或阿片类激动/拮抗药物镇痛经验丰富, 方案成熟。氟比洛芬酯用于术后镇痛的优点在于没有中枢抑制, 不影响全身麻醉患者苏醒, 无阿片类药物副作用, 如恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、耐受、成瘾等, 术中和术后应用, 有显著的镇痛、解热和抗炎作用, 减少阿片类药物的作用［7-10］。

综上所述, 纳布啡在妇科开腹手术患者术后镇痛上疗效显著, 内脏痛镇痛效果优于舒芬太尼和纳布啡；推荐静脉自控镇痛剂量为氟比洛芬酯100 mg＋纳布啡40 mg联合镇痛48 h。