肝门部胆管癌高位多支复杂胆道梗阻的介入引流方法探讨

郭俊 赵文军吕洋杨德飞 贾广志

肝门部胆管癌即上段胆管癌，指位于肝总管、左右肝管及其汇合部的原发性胆道肿瘤，又称Klastkin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤之一。患者多因胆道梗阻引起肝肾功能损伤和感染而导致机体衰竭而死亡，传统的外科手术切除率低且预后差[1]。介入引流技术以其微创、有效、可重复等优点已成为本病主要的姑息性治疗方法。然而对于Bismuth-Corlett分型为Ⅲ～Ⅳ型的肝门部胆管癌，由于肿瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二级分支之间互不相通，给胆道介入引流带来了困难。对于这种复杂的高位胆道梗阻，在具体引流方案以及放置引流管数目等方面不同学者意见分歧。有研究认为可行单侧胆管引流，在近期胆红素下降程度和中位生存期方面，与双侧引流无统计学差异[2-3]。但更多学者提倡双侧多支引流[4-5]，为了引流充分，有学者建议置入多条引流管，最多的达5条[4]。但这样势必增加了创伤和并发症的发生几率，并给患者生活和术后护理带来不便。为了克服引流管数量和引流范围之间的矛盾，笔者创新性的尝试用超滑导丝尽量通过阻塞部位，使梗阻的胆道分支沟通，并对常规的胆道外引流管进行改良，在一定部位增加一定个数的侧孔，使一条引流管同时引流多个梗阻胆道分支的胆汁，还可使常规的胆道外引流管起到内外引流的作用，目前关于此方面尝试的研究尚少，本研究的临床疗效较好，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年3月至2017年3月包头医学院第二附属医院收治的38例Bismuth-Corlett分型为Ⅱ～Ⅳ型的肝门部胆管癌。其中男28例，女10例，年龄 53～82岁，平均（71.3±6.8）岁。全部经临床、CT、MRI或MRCP诊断证实为肝门部胆管癌，其中Bismuth-Corlett分型Ⅱ型6例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例。主要临床表现为全身皮肤及黏膜黄染，血清总胆红素增高，以直接胆红素增高为主，伴有不同程度的全身瘙痒、体质量下降、上腹痛和消化功能障碍等。其中3例有高热、寒战、白细胞增高等胆管炎的症状。

二、介入引流方法

术前认真分析患者影像资料，重点观察梗阻部位、类型、范围及胆管扩张的程度，初步确定穿刺引流方案。使用美国Cook公司的经皮导入器和胆道外引流管，用22G穿刺针穿入肝内胆管后先行造影观察，为了方便下一步的操作，需要调整和选择穿刺针进入肝内胆管的部位，使其尽量选择在靠近外周的胆道分支。如果显影的胆道和其他分支互不相通，或有细线状沟通，要利用导丝耐心通过狭窄或闭塞段到达另一分支或进入到胆总管，一旦成功，可根据当时影像测量数据，在引流管一定部位临时制作一定数量的侧孔，使一条引流管同时引流多个分支的胆汁（图1）。如果导丝通过肝门部梗阻段进入到下方胆总管，可将剪孔后的外引流管头端放到胆总管内，制作的侧孔位于梗阻上方的胆道内，使胆道外引流管起到内外引流的效果（图2）。对于导丝不能通过的病例，选择优势的、分布范围大的肝内胆管分别放置胆道外引流管。本组38例中30例单纯采取了引流管引流，另8例植入了胆道双支架，其中4例当时一次性完成支架的置入，另4例先行引流管外引流1～2周，待黄疸减轻，胆道感染症状消退后置入支架。这样采取引流管引流的总例数为34例，其中放置1条引流管的23例，2条的10例，3条的1例（图3）。

图1 Ⅲa型肝门部胆管癌，引流管从右肝管通过狭窄段进入左肝管，引流管头端放在左肝管，近侧剪孔，一条引流管引流双侧胆汁

图2 Ⅳ型肝门部胆管癌，左右肝管均受侵，互不相通，左肝管放一条引流管，另一引流管从右肝管通过狭窄段进入胆总管，引流管头端放在胆总管，近侧剪孔，普通外引流管起到内外引流的作用。

图3 Ⅳ型肝门部胆管癌，肿瘤侵犯左右肝管主干及二级胆管，左右肝管、右前、右后之间互不相通。右后及左叶各放一条外引流管，第三条引流管从右前叶胆管，通过狭窄段到胆总管，引流管头端放在胆总管，近侧剪孔，同时起到内外引流的作用。

8例置入胆道双支架患者共置入支架16枚，全部为国产镍钛合金网柱状支架（北京有研亿金公司）。笔者根据肝门部左右肝管分叉角度的不同采取不同的双支架置入术式，其中5例左右肝管分叉为钝角，笔者仅通过右腋中线右肝管一个穿刺通道在右-左肝管之间和右肝管-胆总管之间各置入一枚支架，2个支架的一小段在右肝管内并列（图4）。另3例左右肝管分叉呈锐角，仅通过单一右肝管穿刺通道进入左肝管困难，笔者先在右肝管和胆总管之间建立一个通道，置入超硬导丝备用，然后在右腋中线穿刺左肝管，置入另一条导丝，在左肝管和胆总管之间再建立一个通道。由于左右肝管分叉呈锐角，所以可较方便地从右腋中线穿刺左肝管，进一步使导丝从左肝管进入到胆总管内。之后分别经这两条导丝各置入一枚支架，使左右肝管和胆总管之间同时开通，双支架下段在胆总管内并列（图5）。

图4 Ⅲb型肝门部胆管癌，左右肝管分叉呈钝角（4A）；通过右肝管一个穿刺通道在左右肝管之间及右肝管和胆总管之间各置入一枚支架（4B）。

结 果

本组38例中Bismuth-CorlettⅡ型的6例术中超滑导丝顺利通过病变段；Ⅲ型和Ⅳ型的共32例，由于一侧或双侧肝管受肿瘤侵犯，使超滑导丝通过困难，其中21例经努力使超滑导丝通过狭窄或闭塞段到达另一分支或进入到胆总管，另11例因闭塞程度和分支角度等原因，超滑导丝未能通过。总体成功通过率71.1%（27/38），Ⅲ型和Ⅳ型的成功通过率 65.6%（21/32）。

引流术后患者皮肤瘙痒和胆管炎等症状逐渐消失，黄疸日渐减退。术后1～2周，血清胆红素水平由术前的 （242.69±27）μmol/L 降至 （58.32±5.6）μmol/L，差异有统计学意义（t=9.73，P<0.05），收到了较好的近期治疗效果。其中3例合并化脓性胆管炎的患者术后1～2 d体温恢复正常。

全部病例穿刺引流手术过程顺利，除2例合并少量胆道出血外，无胆汁漏、胆道大出血等其他严重并发症发生。

图5 Ⅳ型肝门部胆管癌，左右肝管分叉呈锐角（5A）；两个穿刺通道都在右侧，经左右肝管分别置入一个支架，双支架一部分在胆总管内并列（5B）。

术后随访5～13个月，其中3例出现引流管堵塞，1例出现胆管炎的表现，经引流管冲洗后好转。胆道支架8例中有3例分别于术后4～6个月发生支架再阻塞，黄疸复发，再次行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）治疗。38例中31例于术后5～11个月死亡，中位生存期8.7个月。另7例无黄疸生存，最长的已存活13个月。

讨 论

一、肝门部胆管癌高位梗阻性黄疸介入引流的临床应用价值

肝门部胆管癌高位梗阻性黄疸是临床上比较复杂和棘手的病症，传统的外科手术切除创伤大，并发症多。介入引流治疗有着较大的优势。同传统的外科手术相比，该项新技术的优点为：（1）创伤小、病人痛苦少、易接受；（2）安全性好、退黄效果明显且迅速；（3）适应范围广，特别对高龄、一般状况差、不能或不宜外科手术的病例可采用本法进行治疗。因此经皮经肝胆道引流术成为目前姑息性治疗肝门部胆管癌的首选方法之一[1-5]。

二、高位复杂类型胆道梗阻介入引流的个体化设计

肝门部胆管癌尤其当左右肝管受累（Ⅲ型、Ⅳ型）时，由于肿瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二级分支之间互不相通，给胆道介入引流带来了不便。在具体介入引流方案、范围、置入引流管的个数等方面不同学者意见分歧[2-5]。一种观点提倡单侧引流[2-3]，在基本满足减黄效果的前提下减少对患者的创伤；然而更多学者认为应尽可能做到多支充分引流[4-5]。上述两种观点一个侧重创伤，一个侧重疗效，笔者更同意后一种观点，要尽量设法引流更多梗阻节段的胆汁，保证引流充分，同时尽量减少对患者的创伤。所谓复杂型肝门部胆管癌，无非是更多的肝内胆管受侵，更多的肝段引流不畅，出现胆汁淤积及严重胆系感染危及患者生命，因此能否引流更多梗阻肝段的胆汁必然是介入引流治疗肝门部胆管癌的关键所在。为了克服引流管数量和引流范围之间的矛盾，笔者尝试用超滑导丝尽量通过阻塞部位，使梗阻的胆道分支沟通，并对常规的胆道外引流管进行改良，在一定部位增加一定个数的侧孔，使一条引流管同时引流多个梗阻胆道分支的胆汁，还可使常规的胆道外引流管起到内外引流的作用，收到较好的临床治疗效果。本组通过努力，使难度更大的Ⅲ型和Ⅳ型的成功通过率达65.6%（21/32）。肝门部胆管癌胆道梗阻复杂多样，要针对不同情况进行个体化设计，从减黄效果、减少创伤、方便操作和术后护理以及保证引流通畅等方面综合考虑，灵活掌握。

三、胆道支架置入术在高位复杂类型胆道梗阻的应用

Bismuth-CorlettⅢ型和Ⅳ型肝门部胆管癌也给胆道支架置入术带来了困难。常常需要采用双支架置入[6]，但以往文献多要经剑突下和右腋中线分别穿刺左右肝管。笔者的双支架置入术式与文献报道有所不同，即根据左右肝管之间分叉角度的不同采取了不同的双支架置入方法。我们体会根据左右肝管分叉角度的不同采取不同的置入术式方法可行[6]。当分叉为钝角时，可仅通过右肝管单一穿刺通道置入双支架，减少了操作步骤和对患者的损伤。当分叉呈锐角时，两个穿刺通道都在右腋中线进行，方便了操作和术后护理，同时也使术者的受线量减少。本组8例双支架置入后梗阻段开放满意，引流效果良好。术后支架再狭窄是胆道支架置入术目前的难题，本组8例中有3例分别于术后4～6个月支架再狭窄，黄疸复发，再次行PTCD外引流治疗。有学者认为肝门部胆管癌支架术后再梗阻发生率较高，肿瘤生长是其主要原因，再次行PTCD可以有效缓解病情[7]。尽管近年来经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）途径逆行性胆道支架置入术应用也日益广泛，但就肝门部胆管癌而言，经PTCD途径顺行性支架置入在疗效及并发症方面要优于ERCP，尤其在胆道感染、胰腺炎发生率方面[8]。

肝门区结构复杂，情况多变，双支架置入可同时开通左右肝管。双支架置入时要注意以下几点：（1）置入术式要根据胆管分支形态和角度来选择，从方便操作、减少创伤、保证引流通畅来灵活掌握；（2）所用两个支架的质地、硬度要一致，最好能同时释放，以免其中一个支架被另一个压扁；（3）当两个支架需要在某一段共同的胆道内并列时，要适当减小支架的口径，以免对局部胆管壁产生严重压迫，引起炎性水肿等不良反应。因目前胆道双支架置入病例数尚少，其操作要点和疗效有待进一步总结和提高。