食管覆膜支架置入术后致窦性心动过速一例报告及文献研究

李必波 李肖周翔张晓武 闫东

作者单位：400014重庆市人民医院（三院院区）肿瘤科/血液科1；中国医学科学院肿瘤医院介入科2

食管覆膜支架置入术是缓解晚期食管癌患者进食梗阻的最主要手段之一，术后近期并发症主要有胸骨后疼痛、胃食管反流、心律失常等，其中心律失常主要以窦性心动过缓及室性心律失常为主，而窦性心动过速少见报道。中国医学科学院肿瘤医院介入科近期收治了1例晚期中下段食管鳞癌患者，经食管覆膜支架置入术后出现窦性心动过速，报告如下。

1.病例报告

患者，男性，63岁，因“进食困难1月余”于2018年7月16日入院。患者入院前1个月开始无明显诱因出现进食后伴梗噎感，固体食物为著，症状进行性加重，后进食流质食物亦困难，进食后间断呕吐，呕吐物为食物及黏液，偶有墨绿色黏液。遂就诊于中国医学科学院肿瘤医院，放疗科考虑无放疗指针，遂转入介入科。自患病以来，患者精神一般，食欲不佳，睡眠尚可，大小便无异常。1月来体质量减轻15 kg。患者有左下肺癌术后纵膈淋巴结转移放化疗病史，末次化疗时间为本次入院前2个月。无高血压、冠心病及糖尿病。入院查体：营养中等，神清语利，无声音嘶哑，自主体位，活动自如。双侧锁骨上未触及浅表淋巴结肿大。胸廓对称，胸骨后无叩击痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心音正常，心律齐。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）。生理反射存在，病理征未引出。四肢活动正常，双下肢无水肿。辅助检查：我院2018-07-16胸部CT检查示：左肺下叶术后改变，纵隔7区肿大淋巴结，倾向为转移，局部与食管壁分界不清、测量困难，局部食管扩张、其下方食管壁增厚（图1、2）。我院2018-07-17胃镜检查示：食管癌，距门齿约30～35 cm（食管胃交界线距门齿41 cm）。我院2018-07-26病理示：于退变坏死组织中可见极少许异型鳞状上皮，至少呈鳞状上皮原位癌，不除外鳞状细胞癌的可能。

图1 胸部CT可见纵膈淋巴结肿大，与食管病变分界不清

图2 胸部CT示食管最狭窄段起始处

入院诊断：（1）食管癌；（2）食管狭窄；（3）左肺癌术后纵膈淋巴结转移放化疗后。

患者入院查血常规、生化、凝血等指标基本正常，心电图示：窦性心律，91次/min。鉴于患者病情，治疗方案如下：先行食管覆膜支架置入术缓解进食梗阻症状，随后再回当地医院行全身治疗。患者无手术禁忌证，于DSA下行食管覆膜支架置入术，支架选择镍钛合金网状自膨式食管覆膜支架，规格18 mm×100 mm。操作方法：患者左侧卧位，口服利多卡因胶浆口咽部麻醉，在DSA透视引导下送入导丝和导管并造影，确认狭窄段长度，将导管送入胃后交换超硬导丝，沿导丝将支架及释放器送达病变部位，释放支架并撤出释放器（图3）。手术顺利，术后安返病房。术后第1天出现胸痛、饮水后呕吐、咳嗽、心悸、憋气等症状，心电监护示：窦性心律，心率最高183次/min。继发急性左心衰、肺部感染，给予强心、利尿、抗感染等治疗后，心率120～130次/min。给予西地兰降心率效果不明显，换用酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25 mg/次，2次/d，连用 2 d，心率仍在100次/min以上。临床观察患者过程中发现，当患者左侧卧位时，心率、脉搏即刻降至80次/min以下，改成仰卧位时心率、脉搏即刻升至100次/min以上。患者于术后第3天出院。电话随访，患者于出院后1周死于家中，死因不详。

图3 DSA显示食管覆膜支架置入术后状态

2.文献回顾

本研究共收集到12篇国内外有关食管支架引起心律失常的文献（表 1），雷波[1]、杨良英等[2]、刘文等[3]、杨鸿超等[4]4位作者共报道了202位食管支架置入患者，发生心律失常者共计6例，其中5例均为心动过缓，给予注射阿托品后可好转。苏明涛等[5]报道126例食管支架置入患者，多数出现心率减慢（具体例数未报道），通过休息后可恢复正常。吴云等[6]报道95例患者中有2例术中发生心悸、头晕，考虑为心律失常，用药后好转。谢蓉等[7]报道98例患者中出现阵发性室上性心动过速4例，2例在1～3 d内自行缓解，2例服用美托洛尔一周内缓解。Bor等[8]报道238例患者中出现恶性室上性心动过速2例，虽然移除了支架，患者仍然死亡。蔡志春等[9]报道276例患者中1例出现心律失常，具体类型未报道，术后36 h突然死亡。李罗平等[10]报道60例患者中2例出现室性早搏，给予利多卡因后好转。谭群友等[11]报道117例患者中2例出现室性心律失常，具体处理及结果未报道。Eloubeidi等[12]报道35例患者中1例出现心律失常，具体类型未报，门诊对症处理后好转。

表1 食管支架置入术后并发心律失常文献汇总

3.讨论

食管癌是全球高发的恶性肿瘤之一，全球每年约有46万人罹患食管癌，近40万人死于食管癌，占全球癌症死亡人数的5%[13]。我国是食管癌高发国家之一，发病率和死亡率是世界平均水平的2～3倍，每年新增食管癌例数超过22万例，约占全球食管癌发病人数的近一半[14]。由于远处转移、恶病质等因素，超过半数的晚期食管癌患者在确诊时无法承受手术或放射及化学药物治疗，预后极差。

1983年Frimberger[15]首次采用食管支架治疗晚期食管癌所引起的食管狭窄，很好地解决了食管癌患者的吞咽困难、进食梗阻、饮水呛咳等肿瘤相关并发症。随着医学技术的发展，食管支架从裸支架逐渐发展为覆膜支架、粒子支架、塑料支架、可吸收支架等类型，性能逐步提升，并广泛应用于良恶性食管狭窄、各种食管瘘口、穿孔等多种疾病。

随着食管支架在临床上的广泛应用，支架置入术后并发症也逐渐被广泛报道[16-18]。食管支架置入术后常见并发症包括：胸骨后疼痛和异物感、支架移位、支架再狭窄、支架阻塞、食管出血、穿孔、食管支气管瘘、食管返流、吸入性肺炎等，而食管支架引起的心律失常极少见报道。

从以上文献可见，心律失常以心率减慢为最常见，其原因可能是由于食管支架扩张后挤压刺激食管外周的迷走神经，通过一系列神经反射，引起支配心肌的迷走神经兴奋，进而出现心率减慢的症状，因此给予阿托品治疗或休息后可恢复正常。室上性心动过速的发生可能与左心房受压有关，阵发性者可自行缓解或服用β受体阻滞剂获得缓解，而恶性室上性心动过速者则最终导致死亡。室性早搏可能与支架置入过程中压迫心室壁有关，使心肌受到刺激所致，故使用Ⅰb类抗心律失常药物利多卡因可缓解。

而本文报道的心律失常为窦性心动过速，其原因系多方面的，涉及多个系统，分析如下：（1）支架置入术中刺激咽喉，引起咳嗽，使交感神经兴奋，导致儿茶酚胺释放，引起窦性心动过速。（2）支架置入术后的食管扩张，引起多次恶心、呕吐，可能出现误吸，导致吸入性肺炎，引起剧烈咳嗽，使交感神经兴奋，导致儿茶酚胺释放，引起持续性窦性心动过速。（3）吸入性肺炎加之左下肺切除术后的肺功能减低，继发血氧饱和度下降，刺激颈动脉体及主动脉体化学感受器，反射性引起心率加快。（4）持续性心动过速诱发急性左心衰，加重心肌缺血、缺氧，心脏出现功能性改变。经吸氧、强心、利尿、抗感染、止咳祛痰、止吐、抑酸等积极治疗，患者心衰纠正，肺部感染控制，恶心呕吐缓解，但患者心电监护示心率仍维持在120～130次/min，窦性心律。经过科内讨论，考虑心律失常可能与食管支架置入有关，具体原因可能是：该患者系中下段食管癌，且食管癌部位与纵膈7区一枚肿大淋巴结分界不清，狭窄段正好在肺静脉段上下，并与窦房结相邻（窦房结呈长椭圆形，位于上腔静脉口与右心房交界处，在界沟上端的心外膜下），食管支架通过并扩张狭窄段，加之7区淋巴结被食管支架推挤，二者同时压迫刺激窦房结，导致持续性窦性心动过速，而侧卧位时，纵膈压在食管支架上的力量减轻，窦房结被外界刺激减弱，心率降至正常范围，这也验证了食管支架压迫窦房结的假设。

相对于食管支架置入术后偶见的心律失常，在食管癌切除术后却常常发生。王蓉[19]回顾性分析了473例食管癌患者的临床资料，发现患者术后心律失常多发生在术后第1、2天，发生率为24.31%（115/473），多为窦性心动过速，共63例，45例心率大多≤120次/min，18例心率 120～170次/min；室上性心动过速33例，房早12例、室早6例，阵发性室速1例，26例合并两种以上心律失常。食管癌术后心律失常的发生与年龄、心功能、肺功能、贫血、电解质有密切关系，与食管支架致心律失常原因不同。

因此，食管癌支架置入术前的病变部位、狭窄程度、心脏基础疾病都是影响患者术后心律失常发生的重要因素。术前患者纵隔严重受累、食管狭窄严重及内支架直径较大而压迫上纵隔组织器官，都会导致严重心律失常后果，因此对该类患者应慎重考虑是否置入支架，若必要时应选择柔软、网状、直径较小的支架为宜。