PET/CT引导下肺多发肿瘤穿刺活检的临床诊断价值研究

王国栋 黄东宁 覃莉 黄健 邓燕云

肺癌是导致中国癌症患者死亡的首要原因[1]，严重影响人类身心健康和生活质量。肺癌作为临床上常见的恶性肿瘤之一，可出现刺激性干咳、痰中带血、胸闷胸痛、声嘶等症状[2]。胸部CT扫描是肺癌的主要检查方法，但影像学表现缺乏特异性，尤其对于肺多发肿瘤病变，其影像学表现可为同质病灶异影、异质病灶同影现象[3]。肺穿刺是获取病理诊断的常用方法[4]，常规CT引导穿刺只能通过病灶的大小、密度及与邻近血管关系等解剖结构信息来确定靶点，选择有效穿刺靶点有不确定性且获取组织量较少的缺陷，病理诊断存在一定假阴性率。近年来，随着正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（PET/CT）的广泛应用，不仅对病灶进行解剖结构定位，还可反映病变的增殖活性。一般说来，肿瘤恶性程度越高，氟代脱氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）摄取越明显，有研究报道在CT引导肺穿刺活检时参照PET/CT影像有一定临床价值[5]，但通过同机PET/CT融合技术来实时引导肿瘤穿刺活检尚未有报道。本研究将我院PET/CT融合后实时引导下进行多发肺肿瘤穿刺活检的43例患者资料进行分析，以期探讨PET/CT融合后实时引导进行多发肺肿瘤穿刺活检的临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年2月至2018年4月在我院行PET/CT引导肺多发肿瘤穿刺活检术的43例患者，其中男性26例，女性17例，年龄29～80岁，平均（48.6±6.2）岁。所有患者术前均经PET/CT全身扫描检查诊断为肺多发肿瘤。术前完善血常规、凝血功能、心电图、肺部CT增强等常规检查排除穿刺活检禁忌证。

二、方法

1.试剂及仪器：采用德国生产的Bioghone MT20系列PET/CT扫描仪，术中活检使用巴德1816A全自动一次性活检针及1816A同轴活检套管针。由PET trace回旋加速器系统和化学合成系统生产PET/CT扫描用示踪剂FDG，剂量0.15～0.18 mCi/Kg，放射化学纯度>95%。图像为2D方式采集数据，有序子集期望值最大化（OSEM）重建图像。采用标准摄取值SUVmax>2.5为标准阳性高代谢区标准。

2.术前计划：于肺穿刺术前一周内完PET/CT扫描。患者术中用PET/CT同机行CT低剂量扫描，依病灶位置确定患者体位，体表置定位栅，获取术前穿刺定位CT图像与存储在同机PET内功能代谢图像，用西门子syngo TrueD程序进行精确解剖学融合，依据病灶部位SUVmax值、形态、密度、邻近血管及脏器解剖关系等选取穿刺靶点。上述过程由PET诊断医生与手术者共同确认完成。

3.手术过程：常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，用1816A同轴活检套管针按照计划设定的穿刺路径、角度及深度穿刺，术中实时用PET影像融合穿刺中CT影像导航直至CT扫描证实穿刺命中靶点；用1816A全自动活检枪切取长度5～23 cm不等、直径0.5 mm的组织4～6条，10%福尔马林固定。术后，再次对全肺野低剂量CT扫描，了解是否出现气胸、积血等并发症，患者平卧4 h并监测血压、脉搏4次，每小时1次。

结 果

一、43例患者肺部肿瘤穿刺活检结果

43例患者均顺利完成肺部肿瘤穿刺活检手术，PET/CT引导的穿刺靶病灶准确率100%。43例患者中，肺腺癌19例，鳞癌4例，小细胞癌8例，转移癌9例，良性病变3例。PET/CT引导下的肺多发肿瘤穿刺活检得到的样本满意率为100%，典型病例见图1。与术后病理结果相比，PET/CT引导下肺多发肿瘤穿刺活检诊断恶性肿瘤的灵敏度97.5%，特异度100%，阳性预测值100%，阴性预测值75%，诊断准确率97.7%，见表1。

表1 43例经PET/CT引导下穿刺活检病理结果与术后病理结果对比 （例）

二、穿刺活检并发症状况

43例患者中出现气胸3例，胸腔积血2例，咳血2例，轻度感染性发热1例，见表2。

表2 43例患者肺部肿瘤穿刺活检术后并发症结果[例（%）]

讨 论

FDG是一种光谱肿瘤示踪剂，其浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关，因此其水平能间接反映该部位的肿瘤细胞含量。PET/CT作为解剖与代谢成像的影像学检查方法，对病变的良恶性鉴别诊断、肿瘤临床分期、手术预后、化疗效果预判、治疗后疗效评价等方面具有较高的灵敏度、特异性和准确性[6-8]，有文献报道，核医学科专家依据PET/CT判断病灶活性来引导肺穿刺活检的准确率高达86%～100%[9]，PET/CT对肺多发病变穿刺活检的精准定位具有更高的补充价值[10]。本研究将既往1周内的PET图像实时融合于CT引导穿刺术中，多种影像模态融于一体得益于现代高科技软件的不断发展，其特点主要有：（1）细针穿刺创口小、疼痛轻微，CT图像可准确地显示病变位置、大小、密度和累及范围[11]。（2）PET/CT扫描与穿刺活检CT定位同机操作，术中调取既往PET影像实时融合，根据病灶代谢情况选取穿刺靶点准确性高，操作简便，手术视野清晰，术中可同时借鉴CT或MR增强等多模态影像，避让大血管、神经和重要器官，有效防止严重并发症发生[12]。（3）PET/CT引导穿刺术适应证广，绝对禁忌证少，可一次同台多部位活检标本量大，更适用于肺癌基因测序的需要[13]。本研究43例患者均顺利完成肺部肿瘤穿刺活检手术，PET/CT引导的穿刺靶病灶准确率100%，得到的样本满意率为100%。与术后病理结果相比，PET/CT引导肺多发肿瘤穿刺活检诊断恶性肿瘤的灵敏度97.5%，特异度100%，阳性预测值100%，阴性预测值75%，诊断准确率97.7%。有文献报道影像引导的经皮肺穿刺活检准确率78%～94%[14-16]，而本研究结果显示PET/CT引导下肺穿刺活检在准确性方面更具有优势。

图1 典型病例（男性，47岁，反复咳嗽胸痛，肺多发肿瘤，考虑肺癌）行PET/CT引导肺穿刺术，术后病理结果示肺腺癌

气胸、出血（伴或不伴咳血）是经皮肺穿刺的常见并发症，本研究43例患者中3例出现气胸，占7.0%，其中轻度2例，中度1例；2例出现胸腔积血症状，占4.6%，其中轻度1例，中度1例；2例出现咳血，占4.6%；术后轻度感染性发热1例，占2.3%。文献报道气胸发生率为2.4%～60%（平均为20%）；出血发生率为5.0%～16.9%，咳血发生率为1.25%～7%[13]。与之相比，本研究的术后并发症发生率处于较低水平。

减少肺穿刺术后并发症的关键点有：①避免经胸膜反复穿刺；②做好患者呼吸训练；③穿刺针于胸膜前及时CT引导修正；④术后规范化护理[17]。而针对PET/CT引导肺多发肿瘤穿刺活检的护理工作是减少术后并发症的有效措施，因此要做好围手术期护理工作。首先，针对患者术前产生的焦虑、恐惧情绪，医护人员要尽量采取舒缓措施，用温和亲切的态度认真地答疑解惑，帮助患者树立战胜疾病的信心。反复强调术前注意事项，取得患者更好的配合从而提高手术成功率[18]。术中，营造良好舒适的手术室环境，室温调节至22～25℃，相对湿度为50%～60%。合理调整止血药、止痛药、镇静药物的输注顺序。术中患者体位原则为方便术者操作、且患者能较舒适保持静卧。术中若出现咳血、大量气胸、空气栓塞时应立即停止操作，安抚患者保持镇静，积极对症处理。术后采用密封加压双包扎方法包扎穿刺口并卧床2 h以上，定时监测生命体征。

本组中2例肺腺癌综合治疗（放化疗、酪氨酸激酶抑制剂药物治疗）后病灶残留需再程活检，穿刺靶点为术前PET/CT示高代谢区，穿刺术后病理结果为增殖性炎性及大量坏死细胞，长期临床随访证实病灶为治疗后坏死。文献报道，PET/CT显像诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确性分别为86.67%、85.00%、86.15%。在临床应用中仍有一定比例的假阳性和假阴性率，尤其是活动性结核病灶、病变内部结构复杂或经治疗后的病灶行PET/CT诊断有一定误差[19-21]；出现非特异阴性结果时，可考虑重新活检或综合多模态影像分析并在3、6、12月阶段进行密切随访及影像学评估。

总之，PET/CT引导下肺多发肿瘤穿刺活检术能提高穿刺成功率，降低假阴性率，是一种微创、安全、精准的诊断肺肿瘤的方法；但PET/CT同时存在一定的假阳性和假阴性问题，还需大样本、多中心的数据进一步分析研究。对患者采取围手术期全程规范化护理干预，能够有效保障手术顺利完成，减少并发症，值得临床广泛推广。