吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效

卢和柏

（赣州市人民医院胃肠外科，江西 赣州 341000）

痔疮是我国目前最常见的肛肠疾病，数据表明，痔的发病率在40%左右，任何年龄段的人群均可发病，发病时患者主要有便血、肛门肿物、肿胀等症状[1-2]。重度痔已被视为普外科的一项难治性疾病，尽管临床关于重度痔的治疗方案较多，但是医学界尚未形成统一规范[3]。本研究以98例重度混合痔的患者为研究对象，探究PPH加外痔切除术在重度痔治疗中的优势，旨在为今后的临床工作提供可行建议，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院伦理委员会已批准本研究。纳入的研究对象为本院2016年1月～2017年1月期间收治的98例重度混合痔的患者。纳入标准：临床有反复便血、肿块脱出、疼痛等症状，符合中华医学会结直肠肛门外科学组编制的“痔临床诊治指南（2006版）”中重度混合痔的诊断标准[4]；有行外科手术的指征；满足传统外剥内扎术及PPH外加痔切除术的手术指征者；入组对象及家属知情研究，同意参与。排除：合并其他肛门疾病者；有麻醉禁忌者；有精神疾患或治疗护理配合度差的患者。将98例随机分组，观察组49例，男29例，女20例，年龄19～66岁，平均年龄（45.79±11.36）岁；病程1～10年，平均（5.61±3.45）年；痔疮分期：27例Ⅲ度，22例Ⅳ度。对照组49例，男30例，女19例，年龄19～65岁，平均年龄（45.45±11.51）岁；病程1～11年，平均（5.72±3.39）年；痔疮分期：26例Ⅲ度，23例Ⅳ度。比较两组的性别、年龄、病程、痔疮分期等资料，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组均行常规清洁肠道准备；由同一麻醉医师通过静脉途径给药并对麻醉情况进行观察，在术前0.5小时肌内注射阿托品（批准文号：国药准字H33020465；生产企业：浙江瑞新药业股份有限公司）和苯巴比妥钠（批准文号 国药准字H12020381；生产企业 天津金耀药业有限公司（国产）0.5 mg、0.1 g。在病人的左下肢建立静脉通路，密切监测其生命体征。

1.2.2 观察组 予PPH加外痔切除术治疗。为患者进行硬膜外麻醉，成功后协助患者摆手术体位截石位，术野常规消毒并严格完成铺巾操作；借助肛管扩肛器充分扩肛使其能够容纳3指，与此同时了解内痔核的基本情况，如大小、直径、分布位置、直肠黏膜的松弛度等。持两把组织钳于3、9点的位置夹住肛门边缘皮肤，并将组织钳向两侧稍稍牵拉，同时将肛管扩张器置入，紧接着取出内栓并松开组织钳，为了使透明环的边缘卡住齿线医师可适当调整其位置。观察评估痔组织的脱垂状况，若脱垂组织多，则可选择借助无创钳将其向外牵拉后再置入，在使其固定后行被牵拉组织的复位操作，进而充分暴露痔上黏膜。以病人病变的具体情况为考虑出发点，医师结合肛镜缝扎器的指示以滑线做荷包缝合，缝合区域为齿状线上2～4 cm处。以顺时针方向从3点位置处开始缝合操作，缝合时以上一针的出针点开始下一针的缝合；在缝合操作至9点位置时注意留出1小段牵引线；将吻合器伸入，收紧缝线。采用带线器使缝线经由吻合器侧孔自3、9点位置处拉出；牵拉荷包线，旋紧吻合器。将吻合器击发后即松开手柄，直到0.5 min后可移出吻合器，对切除区域进行仔细检查，确定切除黏膜的完整度；检查吻合口，如见活动性出血可选择采用4-0可吸收线行结扎止血操作。外痔切除的较理想部位应为痔核突出最明显位置。切除术术后即准备凡士林纱布包裹并回纳入肛，以塔形纱块的方式对其术区进行加压包扎。

1.2.3 对照组 给予传统外剥内扎术治疗，即外痔切除术+内痔套扎术。在局部麻醉后取左侧卧位；连接吸引机与负压吸引头，打开开关闭合负压，以手指将套扎器枪口堵住，对负压真空泵进行查验，在确认无误后即可运用喇叭口肛门镜使肛门暴露，呈现内痔块与齿状线的情况。采用吸引枪，并使其枪口与内痔痔上黏膜对齐，使开关处于闭合状态，控制负压于0.08～0.1 MPa，在维持数秒后使组织充分吸入，转动棘轮，让胶圈释放套住目标部位。外痔区作放射状切口，将切口长度控制在1 cm左右，以钝性与锐性结合的方式剥离，将曲张静脉的闭块与增生的周围组织切除，操作直至内痔基底部结束。术后包扎方式同观察组；两组均行连续抗感染治疗。

1.3 观察指标 ①疗效判定[5]：以中华医学会肛肠外科学组编制的“痔诊治暂行标准”中的疗效判定标准为依据在术后第2天为病人评估疗效。治愈：症状消失，镜检痔消失；有效：症状明显缓解，痔缩小；无效：症状改善不明显，痔无明显变化，甚至病情加重。②术后并发症：患者出院后随访1周，记录术后病人在院及随访期间出现的并发症，并发症主要包括肛门狭窄、肛门坠胀、肛门赘感、肛缘水肿等。③记录两组的手术时间、住院时长、术中出血量、住院费用。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0统计学软件处理分析数据，计量资料“x±s”表示，t检验，计数资料（%）表示，χ2检验；P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察 术后对两组的治疗效果进行判定，结果表明两组治疗的总有效率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两张患者疗效观察比较[n(%)]

2.2 临床指标 对两组的临床病例资料进行统一整理分析，结果显示观察组的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量、住院费用少于对照组，病人对肛门外观满意度的评分也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床观察指标比较（x±s）

2.3 并发症 观察组在术后出现肛管狭窄、肛门坠胀、切口出血等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

俗话说“十人九痔”，痔疮是一种位于肛门部位的常见疾病。痔疮的常见病因为内痔及对应区域的外痔血管丛互相融合、静脉曲张成团块而成[6]。通常Ⅱ、Ⅲ期内痔如未得到及时有效的治疗，痔块反复脱出，任由病情向不良的方向发展，内痔极有可能恶化为重度混合痔。临床虽不乏混合痔的治疗方案，但是都缺乏统一治疗指标[7-8]。临床以往多采用传统的外剥内扎术治疗，尽管该方式的疗效得到证实，但是其术后并发症多，在很大程度上不利于患者的恢复，预后差，因此临床在探寻更加理想的治疗方式。

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）为意大利Longo医生创立，于1988年开始推广，该项技术适用于脱垂型Ⅲ、Ⅳ期的混合痔、环形痔病人。PPH通过环形切除直肠下近端的黏膜与黏膜下组织促进正常解剖结构的恢复，即“肛垫回位”；此外，PPH切除了黏膜下组织，使痔上静脉对病变痔区的血供被阻断，进而使痔体萎缩变小[9]。有学者[10]在研究报道中提出，PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔的疗效佳，安全性高。本研究为观察组采用PPH加外痔切除术的方式治疗，结果显示，两组的治疗总有效率高，且差异不大，无统计学意义；观察组的住院时间、手术时间比对照组短，术中出血量、手术费用少于对照组，患者对肛门外观的满意度比对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；同时，观察组术后出现肛门坠胀、肛缘水肿、肛管狭窄等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PPH加外痔切除术能在达到治疗效果的同时有效减少并发症，促进患者康复。与传统痔切除术相比，PPH与外痔切除术结合使用具有手术耗时短、术后疼痛轻、恢复快等特点，且通过临床改良，PPH术后肛周有异物感、外痔残余等缺陷也已明显改善，具体优势有如下几点：①PPH与外痔切除术联合能最大程度保留肛垫，尽可能的减少对肛门精细功能的控制。②PPH治疗具有创口小的优点，疼痛程度大大减轻，疼痛持续时间缩短，学者阮宁[11-12]等证实了这一点。③为了获得较理想的肛门外观，传统外剥内扎术在手术时往往会切除较多痔核，这将加重对肛管的损害，不利于病人术后切口的愈合，易引起疤痕挛缩现象，造成肛门狭窄的发生[13]。④PPH加外痔治疗并未损伤病人肛垫，外痔上提回缩，有少许被切除，且肛管受损的部分少，降低了肛门坠胀的发生率。尽管PPH加外痔切除术治疗有优势，但它也表现出些许不足，比如，观察组肛门坠胀的发生率构成比为4.08%，这可能与手术过程中缝线过紧、黏膜牵拉等操作所致，这一情况多在术后可自行缓解。

综上所述，在重度混合痔的治疗中吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术的疗效确切，安全性高，术后并发症少，促进患者康复，减轻家庭、社会的负担。