快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用

王跃琴，孙金殿，应杰萍

（江苏省盐城市第一人民医院普外二科，江苏 盐城 224006）

随着快速康复外科理念的普及以及许多临床疾病治疗模式的改变，对临床护理提出了更高的要求，传统的护理模式受到了挑战。快速康复外科理念是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理、外科等学科的最新研究证据完美集合的一种集中创新理念[1]。快速康复外科护理包括术前干预、心理指导、禁食时间、术中的保温、疼痛控制、术后运动饮食等措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取江苏省盐城市第一人民医院普外二科2016年8月～2017年8月收治的肝胆疾病患者36例，纳入标准：年龄为18～70周岁，其中肝内外胆管结石14例、胆囊结石伴胆总管结石22例，随机分为观察组和对照组，各18例，观察组给予快速康复外科护理，对照组采用常规护理。观察组患者男10例，女8例，平均年龄（57.5±14.5）岁；对照组患者男11例，女7例，平均年龄（54.5±12.5）岁；排除具有糖尿病、肝硬化及严重心肺疾病患者，均为择期手术患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用肝胆外科围手术期常规护理，术前晚给予清洁灌肠，术前12 h禁食，4～6 h禁饮，必要时留置胃管、导尿管，术前阿托品0.5 mg肌肉注射，术后待肛门排气，肠蠕动恢复后给予流质、半流质饮食，逐渐过渡到普食，禁食期间每天口腔护理两次，遵医嘱使用药物，做好引流管的护理。

1.2.2 观察组 首先建立一个快速康复小组，包括医师2名，责任组长、责任护士各1名，对每个观察者制定一个快速康复计划，并进行追踪。术前护理：①护理干预，给予生理、心理、社会等各方面的干预。术前由责任护士与家属及患者沟通，用通俗易懂的语言详细解释快速康复外科的相关内容及优越性，取得患者与家属的信任并主动配合，让恢复较好的患者主动与其交流，减轻其心理压力，以最佳的心理状态接受手术[2]。对于一些轻中度心肺功能不良的患者，充分评估患者肺功能，给予呼吸功能锻炼仪锻炼，爬楼梯蹬气球等运动减少术后并发症。②饮食护理：术前10 h给予5%GNS 500 ml+10%氯化钾经口口服，术前2 h饮温开水或者糖水400 ml，10分钟内喝完，不再注射阿托品与静脉补液，有研究[3]证实术前饮糖水能有效减轻患者术前口渴、饥饿等不适感，而且能显著降低术后胰岛素抵抗的发生率，有利于抑制手术后的分解代谢。肝胆外科患者都有不同程度的肝功能受损，存在肝糖原储备不足的问题，所以更加适合。③术前肠道的准备：常规的机械性灌肠，会增加患者的不适，腹泻次数较多，近年来的研究[4]表明术前常规的肠道准备容易导致肠道菌群的移位，水电解质紊乱，甚至影响到患者术中、术后循环血量的维持。由于腹泻频繁，脱水导致患者四肢乏力，容易发生跌倒，增加了安全隐患。快速康复外科理念要求患者术前一天给予少渣饮食，不予灌肠，减轻了患者的痛苦。④导管的放置及护理：有研究认为留置胃管会造成患者咽喉部的不适，增加咽喉部及肺部感染的机会，引起患者对手术的恐惧[5]。快速康复外科理念要求术前不插胃管，在术中患者全麻后插导尿管，术后第1天下床活动后立即拔除导尿管，方便患者的活动。

术中护理：术中低体温可引发心律失常、应激反应，严重者甚至导致低体温、致死的凝血功能障碍及代谢性酸中毒三联征[6]。注意患者保暖，调节室内温度与湿度，保持在24℃～26℃左右。由于肝内外胆管结石、胆总管结石术中要使用胆道镜，冲洗液必须加温，保持手术床单的清洁干燥，使患者术中的体温保持在36℃左右，以减轻机体的应激反应[7]。术后护理：①疼痛的控制：术后疼痛会影响患者下床活动，术中一般采用全身麻醉插管的同时加用硬膜外麻醉及留置硬膜外导管后，在术后48 h进行持续给药止痛，遵医嘱使用盐酸帕瑞昔布静脉推注，每12 h一次，禁用阿片类镇痛药，以免发生肠麻痹，可选用非甾体类抗炎止痛药[8-9]。②术后早期运动：快速康复理念鼓励患者早期下床活动，有利于机体的合成代谢，降低下肢静脉血栓形成的风险，同时可以改善患者的心肺功能，促进胃肠功能和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生[10]。术后麻醉清醒后，即可做四肢的主动与被动运动，下肢可以进行屈伸及抬臀运动。6 h后可以抬高床头30°～45°，左右侧自行翻身，至少每2小时翻身一次，术后第1天生命体征平稳后，撤除心电监护仪协助患者下床活动，必须遵循床上坐起、床边坐起、床边站立、围绕床边走动再到室外走动的原则，循序渐进，以不感到头晕、心慌为度[11]。对于同时行肝部分切除的患者，术后第1天协助患者床上运动，取半卧位，自己刷牙洗脸，更换衣服、踝泵运动等，第2天充分评估后指导其下床活动，第3天可以在室内活动渐渐到走廊活动。③术后早期饮食：不再等到手术后4～5 d患者肛门排气肠蠕动恢复后进食，应鼓励患者术后6 h就开始少量饮水，进食清淡流质，用量杯量化，每小时30～50 ml清流质和水，不会引起患者的恶心呕吐，增加了患者的舒适感，增强了患者的自信心，有研究表明早期饮食可以改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌的移位，控制补液量在1500～2000ml左右[12]。

1.2.3 评价方法 比较两组患者住院费用、住院时间及满意度、首次下床活动时间、肛门排气时间、首次排大便时间以及患者并发症发生情况，住院患者满意度采用盐城市第一人民医院护理部的住院患者满意度调查表对患者进行满意度调查。

1.3 统计学方法 收集的资料经双人核查后录入数据库，使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间、住院费用、首次下床活动时间及肠蠕动恢复情况比较 观察组患者住院时间及住院费用低于对照组，患者术后下床活动时间明显早于对照组，肠蠕动恢复时间亦早于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者住院时间、住院费用、满意度、首次下床活动时间及肠蠕动恢复情况比较（x±s）Table1 Comparison of hospitalization time,hospitalization cost,satisfaction,first time out of bed and recovery of intestinal peristalsis between the two groups(x±s)

2.2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者胆瘘、出血并发症的发生差异无统计学意义，观察组患者的肺部感染及深静脉血栓的发生明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较（例）Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups(cases)

3 讨论

快速康复外科理念是指在术前、术中、术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激反应及并发症，达到加速患者术后康复的目的。本研究应用快速康复外科理念对肝胆外科围手术期患者实施护理，通过术前护理干预，禁食禁饮时间的缩短，不灌肠不插胃管，疼痛的控制，术后早期活动与饮食等一系列护理措施，收到了良好的效果。同时让护士从事治疗的时间减少，更多的时间从“人文关怀”的角度去关爱患者，贴近患者，更好的服务于患者。让优质护理落到实处，让快速康复外科理念推动护理学发展。