鼻内镜术后应用两性霉素B治疗真菌性鼻-鼻窦炎的疗效观察

张颖，王雪峰，赖晓敏，谢坤

真菌性鼻-鼻窦炎（FRS）是由真菌感染引起的鼻及鼻窦疾病，属于特异性疾病，是慢性鼻-鼻窦炎的一种特殊类型[1]。过去，FRS的发病率很低，但随着环境的改变，抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛使用，其发生率不断上升，对患者生活及学习造成极大困扰[2]。目前，鼻内镜手术是FRS的主要治疗手段，可有效清除局部病灶，缓解临床症状[3-4]，但术后复发率较高。近年，笔者对FRS患者实施鼻内镜手术治疗后予以两性霉素B冲洗鼻腔，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 7月至2018年1月浙江省苍南县人民医院收治的FRS患者60例，纳入标准：（1）经临床表现、真菌培养及鼻窦CT检查等确诊的FRS患者；（2）单侧发病；（3）具有鼻内镜手术适应证；（4）患者知情同意。排除：（1）既往有鼻内手术史、变应性鼻炎史、哮喘史及自身免疫疾病史；（2）有明显疾病急性发作症状或处于急性期；（3）近期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等可能影响细胞因子及免疫功能的药物；（4）合并肝肾功能障碍、全身性疾病及凝血功能障碍等无法耐受手术者；（5）精神障碍及各种原因无法配合诊疗者。按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组男14例，女16例；年龄21～73岁，平均（43.96±8.28）岁；发病部位：左侧16例，右侧14例；伴鼻息肉12例；病程4个月至4.5年，平均（1.51±0.78）年。观察组男13例，女17例；年龄20～71岁，平均（44.08±8.17）岁；发病部位：左侧13例，右侧17例；伴鼻息肉11例；病程6个月至4年，平均（1.46±0.82）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均行鼻内镜手术治疗，完善术前检查（包括血常规、凝血、肝肾功能及心电图等），排除手术禁忌；常规行鼻窦CT扫描，明确病变范围及其与周围组织的关系；术前常规抗生素预防感染，全身麻醉或局部浸润麻醉下完成手术。采用Messerklinger术式（伴鼻息肉者先在鼻内窥内镜下切除鼻息肉），常规切除钩突，显露筛泡并用直头咬钳钳破筛泡壁，进入前组筛窦，根据病变范围不同，开放前组筛窦或全部筛窦，扩大上颌窦、蝶窦及额窦自然开口；若有鼻中隔明显偏曲引起通气及引流障碍者或影响鼻窦开放手术操作者，同时行鼻中隔偏曲矫正术；负压冲洗、吸引，清除窦内分泌物及真菌球，后用碘伏浸泡 1 min，0.9%氯化钠注射液反复冲洗，术毕取膨胀海绵填塞于鼻腔。术后给予适量抗生素和止血剂治疗以预防感染及出血；1～2 d分次取出膨胀海绵，开始用0.9%氯化钠注射液冲洗鼻腔，定期内镜下换药，直至术腔组织上皮化。在上述治疗基础上，观察组加用两性霉素B治疗，术后选用4 g/ml两性霉素B冲洗鼻腔，1次/d，连续冲洗4周。

1.3 观察指标 （1）疗效评估：治愈为临床症状及体征消失，鼻内镜检查结果提示窦口开放良好，窦腔黏膜基本上皮化，且窦腔内无脓性分泌物及真菌团块；有效为临床症状显著改善，窦腔黏膜部分肥厚、水肿及少量肉芽组织，窦腔内无真菌团块，但仍存在一定量的脓性分泌物；无效为改善未达上述标准，或无改善甚至加重；（2）免疫功能：分别于治疗前、后采用免疫比浊法测定免疫球蛋白IgG和IgM浓度，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+和 CD8+水平；（3）炎性反应：采用化学发光法测定白细胞介素-4（IL-4）、IL-6，采用免疫散射比浊法测定C反应蛋白（CRP）水平，由鼻内镜下摘取鼻窦黏膜病理切片，显微镜一侧目镜安装细胞计数网格，20倍物镜下随机选取阳性细胞浸润较多的5个视野，计算网格中的嗜酸性粒细胞（Eos）数，取平均值记录。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组治愈17例（56.67%），有效10例（33.33%），无效 3例（10.00%）；对照组治愈 25例（83.33%），有效5例（16.67%），无效0例；两组治愈率差异有统计学意义（2=5.079，P＜ 0.05）。

2.2 两组免疫功能比较 观察组治疗后IgG、CD3+和CD4+水平均显著高于对照组（均P＜0.05），CD8+水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组炎症指标比较 两组治疗后IL-4、IL-6、CRP 和 Eos计数均较治疗前显著下降（均P＜0.05），且两组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表1 两组免疫功能指标比较

表2 两组炎症指标比较

3 讨论

FRS是耳鼻咽喉科的常见病及多发病，以单窦起病为主，尤其是上颌窦，临床表现为单侧鼻塞、异常鼻腔分泌物、头痛及头闷等症状，严重者可见牙齿疼痛、视力损伤及颅内神经受侵等，危害极大[5-6]。FRS病程一般较长，起病隐匿，其发生发展是一个涉及多因素、多步骤的过程，其中各种炎性因子的表达和Eos的作用是重要环节[7]。目前，鼻内镜手术是治疗FRS的重要手段，可有效纠正鼻腔鼻窦的解剖学异常，彻底清除患者窦内真菌球、真菌碎片及不可逆的病变组织，建立鼻窦宽敞永久性引流，改善症状[8]。此外，鼻内镜的放大作用能够帮助医师更好地看清鼻内组织，减少或避免手术操作对组织细胞的损伤，很好地维持鼻腔内的微环境结构。但是，手术对于炎症因素介导的作用过程并不能明显干预，术后炎症迁徙不愈或复发等问题仍然存在。

本研究结果显示，对接受鼻内镜手术治疗的FRS患者实施两性霉素B鼻腔冲洗，观察组治疗后免疫功能指标和炎症因子水平均显著优于对照组（均P＜0.05），且治愈率明显高于对照组（P＜0.05）。可见，鼻内镜术后应用两性霉素B具有较好的治疗效果，究其原因：（1）两性霉素B作为一种多烯类抗真菌药，是迄今为止治疗深部真菌感染的首选药物[9]，抗菌谱较广，尤其对曲霉菌、隐球菌及念珠菌有较好的治疗效果，而曲霉菌属正是FRS最常见的病原菌[10]，该药可与真菌细胞膜的麦角固醇结合形成孔道结构，增加其通透性，促使细胞内的重要物质外漏，有毒物质内渗，破坏细胞的正常代谢，从而发挥抗真菌的作用[11]；（2）采用鼻腔冲洗的给药方式，不仅使两性霉素B在术腔内直接发挥抗真菌作用，同时避免口服或静脉给药带来的诸多不良反应，提高用药安全性[12]，还能够湿化鼻腔，提高鼻黏膜纤毛清除率。

综上所述，鼻内镜术后应用两性霉素B可有效提高FRS的治愈率，改善患者的免疫功能，缓解炎性反应。但本研究样本量较少，得出的研究数据可能存在一定的偏倚，且研究时间较短，研究结论仅能反映近期疗效，对远期疗效、安全性及复发情况的评估尚缺乏有力证据，仍需扩大临床观察样本，长期随访，进一步研究。