经皮骨成形术在骨盆骨转移瘤治疗中的应用

刘鹤飞， 田庆华， 易 飞， 宋 戈， 王 涛， 何 煜， 吴春根

肿瘤骨转移的患者往往处于肿瘤中晚期，这些患者面临两大难题：癌痛及生活质量的下降，此时外科手术不是治疗方案的最佳选择，放化疗及止痛药的对症治疗往往不能取得令人满意的疗效。1987年Galibert等［1］首先报道用经皮椎体穿刺注射骨水泥治疗椎体血管瘤7例获得显著的止痛效果，从而开创了经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），随后该术逐渐应用到长骨、扁骨等椎外转移瘤的治疗中［2-6］，作为PVP技术的延伸和扩展，统称为经皮骨成形术（percutaneous osteopasty，POP）。 本文就POP在骨盆骨转移瘤治疗中的疗效做一报道。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 2005年1月到2017年3月，我科共对109例骨盆转移性骨肿瘤的患者行POP术，其中男57例，女52例，年龄23～80岁，平均（57±11）岁，共累及 148个部位。纳入标准：①由影像学资料结合肿瘤原发病史或病理资料证实为恶性肿瘤骨转移；②经传统治疗如放化疗或止痛药对症治疗等疗效欠佳，患者术前均行CT及MRI检查，病变累及髂骨74例次，髋臼64例次，坐骨6例次，耻骨3例次，骶骨1例次。有条件的患者术前行ECT或PET-CT检查，家属或患者本人签署知情同意书。原发肿瘤资料见表1。

表1 患者原发肿瘤

1.1.2 材料与仪器 手术均在DSA引导下进行，常规采用的骨穿刺针为11 G或13 G骨穿刺针--美国COOK公司产品，螺旋推进器采用的为20 mL螺旋推进器（山东冠龙公司产品），本临床数据时间跨度较大，手术前期使用的骨水泥为美国Simplex-P Howmedica生产的产品，后期使用的骨水泥为德国Heraeus Medical GmbH公司生产的OSTEOPAL®V骨水泥。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前在CT图像上根据病变部位及范围确定穿刺点、穿刺角度以及恰当的穿刺入路，然后使用利多卡因在穿刺点作穿刺通道全层浸润麻醉，然后将穿刺针与身体横断面成合适的角度，穿刺到达目标病变处后，透视，正位及侧位透视后，确保达到理想的穿刺状态，然后调制骨水泥，在透视下缓慢注入，若发现骨水泥渗漏到周围组织立即停止注射，经正位及侧位透视确认骨水泥充填效果，效果理想后拔出穿刺针，穿刺点局部压迫后包扎术毕。如甲状腺癌骨转移的患者行左髋臼POP，骨盆CT示：左髋臼骨质破坏（图1①②），术后DSA透视下骨水泥无明显外渗（图1③④）

1.2.2 疗效评价 采用Oswestry功能障碍指数（ODI）及视觉模拟评分（VAS）评价患者术前和术后1 d，3、6、9个月疼痛情况及临床状况，同时通过比较治疗前后止痛药的服用剂量变化、止痛药品类变化在一定程度上判断疗效，此外还可以通过随访病灶大小及活性进行判断，如图1⑤⑥⑦⑧。

1.3 统计方法

统计学数值以平均值±准差表示。统计学软件采用IBM SPSS Statistics 22统计分析软件。比较术前与术后VAS评分及ODI指数的变化，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

所有患者均在DSA引导下局麻顺利完成手术，穿刺针确认到位后注入骨水泥，骨水泥注入量为3～60 mL，平均（13±10） mL，骨水泥病灶填充效果良好，技术成功率100%。术中1例患者、术后2例患者发生胸闷、气短等症状，给予心电监护及吸氧等对症支持治疗，患者情况好转，余患者心电监护指数正常，未出现明显不适。28例患者（25.7%）发生骨水泥渗漏，骨水泥渗漏周围组织，未引起明显不适，未给予特殊处理。

2.2 疗效

患者随访时间为3～36个月，平均为（15.3±6.1）个月，其中有1例甲状腺癌骨转移的患者自2009年至今一直随访、复查、治疗。患者的随访时间集中于 7～12个月（38例）、13～18个月（37例）和19～24个月（22例）。采用ODI和VAS评价患者术前和术后1 d，术后1、3、6、9个月时疼痛情况及临床状况，其中102（93.6%）例患者病变部位疼痛有所缓解，6例（5.5%）疼痛缓解不明显，1例（0.9%）疼痛加重，缓解率为93.6%，部分ODI、VAS及统计学处理数据见表2：手术前后临床评估数据，术前及术后ODI及VAS变化见图2、图3，同时通过随访患者治疗前后止痛药的服用剂量及止痛药品类变化，发现42例（38.5%）患者摆长期脱服用止痛药的困扰，31例（28.4%）患者使用止痛药级别降低，29例（26.6%）患者止痛药服用剂量减低，6例（5.5%）患者止痛药服用情况无变化，1例（0.9%）患者止痛药服用剂量增加。

图1 不同部位（体位）骨盆转移瘤病变及治疗经过影像

表2 手术前后临床评估数据

图2 手术前后VAS评分变化

图3 手术前后ODI指数变化趋势

3 讨论

骨转移瘤是指其他部位的恶性肿瘤转移至骨骼的肿瘤，无论来源是癌还是肉瘤，统称为转移瘤。随着恶性肿瘤治疗技术的发展，恶性肿瘤患者的5年生存期有所提高，同时骨转移瘤的发病率也随之增高［7-8］。理论上讲，骨转移的好发部位与骨髓的造血功能有密切关系［9］，大多集中在红骨髓丰富的部位，如脊柱、骨盆、肋骨、颅骨、肱骨及股骨近端。这些部位不但为红骨髓，具有造血功能，而且血管丰富，血流速度呈多样性，肿瘤细胞易于停留。以往将恶性肿瘤发生骨转移后定义为晚期肿瘤而丧失治疗信心，认为已无临床治疗价值，但是近年来由于在认识上的进步、相关理论及手术技术的发展，将骨转移瘤定义为一种可以积极治疗的疾病，可以达到延长生存期、提高生存质量、减少肿瘤晚期给患者带来的痛苦、改善对于原发瘤治疗条件的目的，成为骨肿瘤治疗中的重要一部分。

骨盆骨转移瘤的传统治疗包括外科手术，放化疗，止痛药等对症治疗［10］，当肿瘤中晚期或肿瘤广泛浸润时，肿瘤组织与周围正常组织界限不清，同时盆腔血供丰富，外科手术后面临重建骨盆环完整性及出血这两大难题，所以外科手术并不是最佳选择［11-12］；约60%患者通过放化疗可以在一定程度上控制疼痛及肿瘤的进展，但不能改善骨质缺失这一重要问题［13-14］，同时由于肿瘤患者生存期较短，往往不能获得明显的临床效果［3］；根据癌痛的三阶梯治疗原则服用止痛药是目控制前癌痛的主要对策，但是随着病情进展，止痛药的服用剂量及等级会随之上升，不能取得明确临床效果［15］。

现今，骨转移瘤可通过介入微创方式进行治疗，这种治疗方法是经皮在影像引导下进行的。根据病变和患者的状态确定根治性治疗或者姑息治疗的目的，介入治疗可以被分为消融和实变［16］。消融技术通过急剧增高或降低肿瘤内的温度造成肿瘤坏死，从而实现减轻疼痛或根除病变的目的［17］，实变技术通过加固骨缺损以达到减轻疼痛及防止病理性骨折的目的［18-21］，同时骨水泥也可以通过阻断肿瘤血液循环、热效应及细胞毒性而产生质量效应，从而产生肿瘤抑制的效果［22-23］。

POP作为PVP技术的发展，多在DSA或CT的引导下实施［24］，本文所有的患者均在DSA的引导下实施手术，在DSA下可以实时观察穿刺针的进针深度及角度，在灌注骨水泥时可动态观察骨水泥的分布情况，做到实时监控，可随时停止骨水泥的灌注，最大程度避免骨水泥外溢，避免引起严重的临床并发症，但是面临辐射这一问题。患者术前应完善CT、MRI检查，必要时ECT或PET-CT，确定进针点，进针角度及穿刺路径。骨盆肿瘤常涉及周围骨质及邻近软组织，CT是评价病变周围骨质侵犯情况的首选检查，MRI可以准确判断肿瘤边界及其对周围软组织的侵犯（灵敏度92%，特异度96%），从而确定肿瘤手术的安全边界［25-26］。本临床数据的所有病例为达到加固骨骼及充分杀灭肿瘤组织的目的，灌注的骨水泥尽可能充分填充骨缺损部位，骨水泥注入量为 3～60 mL，平均（13±10） mL，骨盆转移瘤往往伴有骨皮质缺损，骨水泥灌注容易突破骨骼范围进入周围软组织或关节间隙，导致邻近组织受压或关节功能受限，面临这种情况，对策是当骨水泥处于拉丝后期时进行注射［27］，同时在透视下缓慢注入，若发现骨水泥渗漏到周围组织立即停止注射，本组临床骨水泥渗漏率为25.7%，未引起明显临床不适。

术中根据病变部位患者需要采取不同的体位，透视时操作者需要把球管调到合适角度，如病灶位于髂骨后侧，患者取俯卧位，将球管打到病变髂骨的切线位，充分显示髂后上嵴平面，若病灶位于髂骨前侧，患者取仰卧位，将球管打到病变髂骨的切线位，充分显示髂前上嵴平面，若病灶位于耻骨、坐骨、骶尾骨，患者取俯卧位，球管成标准正侧位透视，即正位透视确保椎体棘突位于正中，侧位透视确保双侧股骨头重叠。

本研究主要探讨POP在骨盆骨转移瘤治疗中的疗效，通过统计学方法对研究数据进行验证，首先使用SPSS验证随访的数据是否符合正态分布，验证结果证实随访数据不符合正态分布，随后放弃配对t检验，采取符号秩和检验，证实术前及术后VAS 及 ODI差异有显著性意义（P＜0.05）（表 2），102例（93.6%）患者病变部位疼痛有所缓解，6例（5.5%）患者疼痛缓解不明显，1例（0.9%）疼痛加重，缓解率为 93.6%。 Wallace等［28］报道 POP 联合射频治疗髋臼肿瘤骨转移患者的研究，共纳入11例患者，8例（73%）患者的疼痛在治疗后疼痛部分缓解，9例（75%）患者在为期62 d的随访中没有延迟并发症出现。Guzik［29］报道了13例POP治疗髋臼骨转移癌的病例，4例单纯的行POP，9例行POP联合髋关节切除及成形术，术后所有患者疼痛强度均明显下降，髋关节活动良好。Kim等［30］报道了18例POP治疗骨转移瘤的病例，所有患者疼痛明显缓解，且PET-CT的ΔTLG和ΔMTV是患者术后疼痛缓解程度的最佳预测指标。

本研究有一定的局限性，如治疗方法的单一，只探讨了单纯POP在骨转移瘤中的应用，未行联合治疗如POP联合射频消融术或POP联合125I粒子植入术，此外本研究的疗效通过VAS及ODI评价，具有一定的主观性。

总之，诸多临床研究都认为POP是治疗骨盆骨转移瘤安全有效的治疗方法［5，28-31］，能迅速明显缓解患者疼痛及抑制肿瘤进展，当骨转移瘤患者传统治疗效果不理想时，可行介入治疗以提高生活质量。